"Diagnostisk noggrannhet av ultraljud jämfört med epidurografi för epidural kateterlokalisering"

Introduktion

Stora öppna bukoperationer resulterar ofta i måttlig till svår smärta under de första 24-48 timmarna postoperativt. Epidural analgesi är effektiv för att hantera smärta vid öppna buk- och bröstoperationer under denna omedelbara postoperativa period och anses vara guldstandarden i accelererade rehabiliteringsprotokoll. Effektiviteten av denna smärtlindringsmetod beror på den exakta placeringen av katetern i epiduralutrymmet. Eftersom proceduren utförs blint och förlitar sig på narkosläkarens skicklighet, i kombination med variationer i anatomiska strukturer, varierar felfrekvensen vid kateterplacering från 12 % till 30 %. Att identifiera felplacering av kateter tidigt i den postoperativa perioden är utmanande, eftersom kvarvarande anestetiska effekter kan maskera dess ineffektivitet om katetern placeras utanför epiduralutrymmet. Denna utmaning kan resultera i okontrollerad postoperativ smärta senare.

Med tanke på de inneboende svårigheterna med kateterplacering och begränsningarna av att förlita sig på indirekt anatomisk bedömning och sensoriska signaler, kan även erfarna läkare tycka att epiduralkateterinförandet är utmanande. Sensoriska tester och patientrapporterade smärtpoäng, även om de är användbara, ger inte konsekvent objektiv bekräftelse på korrekt kateterplacering. Därför behövs mer praktiska och objektiva metoder.

Ultraljudstekniker

Color Doppler ultraljud, som visualiserar vätskedynamik och flödesriktning, och M-mode ultraljud, som ger gråskalebilder av rörelse, skulle kunna erbjuda värdefulla insikter. När vätska injiceras i ett begränsat utrymme som epiduralutrymmet, förväntas det skapa turbulens, vilket skulle visas som en färgskur på Dopplerbilden. Denna turbulens uppstår eftersom vätskan möter motstånd när den rör sig genom det trånga epidurala utrymmet. Även om studier har visat tillförlitligheten hos färgdoppler-ultraljud för att visualisera vätskeflödet genom en nål i kaudalutrymmet hos både vuxna och barn, översätts detta inte direkt till att bedöma kateterplacering i lumbalt epiduralutrymme. Till exempel fallserier av Riveros-Pérez et al. och Elsharkawy et al. rapporterade att endast 37 % och 68 % av epidurala kateterspetsar var synliga i det bakre komplexet med färgdoppler. Studier har visat blandade resultat när det gäller deras effektivitet, och deras tillämpning för att detektera kateterplacering i lumbal epidural utrymme har ännu inte fastställts fullt ut.

M-mode ultraljud, å andra sidan, avger en enda ultraljudsstråle som korsar olika strukturer och genererar ekon som ger information om rörligheten för olika områden. Detta läge producerar gråskalebilder där rörelser kan observeras.

Epidurografi

Epidurografi, utförd med röntgenbilder, datortomografi eller fluoroskopi, förblir guldstandarden för att verifiera kateterplacering när analgesin misslyckas. Denna teknik innebär att ett joderat kontrastmedel injiceras genom katetern i epiduralutrymmet. Fördelningen av kontrastmedlet möjliggör visualisering av kateterns placering och verifiering av korrekt kotnivå. Även om epidurografi ger en definitiv bekräftelse på kateterplacering och hjälper till att mildra patientens missnöje på grund av smärtstillande misslyckande, är det mindre praktiskt i den kirurgiska miljön på grund av den skrymmande utrustningen och ingreppets komplexitet.

Säkerhet för kontrastmedel vid epidurografi Epidurografi, som använder sig av fluoroskopi, har använts i flera decennier av specialister på interventionell smärta. Incidensen av negativa effekter relaterade till kontrastmedlet är extremt låg, cirka 0,007 %, på grund av den minimala kontrastvolym som krävs för proceduren.

Vanligtvis involverar epidurografi injektion av 3 till 5 ml joderat kontrastmedel med en koncentration av 240 mg/ml för att verifiera korrekt epidural placering. Frekvensen av allergiska reaktioner mot jodhaltiga kontrastmedel som används vid datortomografi uppskattas till cirka 0,6 %, med allvarliga reaktioner som inträffar i cirka 0,04 % av fallen. De flesta reaktioner är milda och kan hanteras eller förebyggas med kortikosteroider eller små doser adrenalin.

Strålningsexponering vid epidurografi Strålningsexponering är en avgörande faktor för att säkerställa patientsäkerheten. Den effektiva stråldosen från fluoroskopisk epidurografi är cirka 1 mSv för en procedur som varar cirka 60 sekunder. Denna dos är jämförbar med 10 dagars naturlig bakgrundsstrålning.

Det är viktigt att övervaka både ingreppets varaktighet och den totala stråldos som administreras, vilket kan registreras av bildåtergivningsutrustningen.

Trots dess omfattande användning och lågriskprofil vid interventionell smärtbehandling är epidurografi inte idealisk för intraoperativa miljöer, vilket understryker behovet av mer praktiska realtidsmetoder för att säkerställa effektiv epidural analgesi.

Motivering Litteraturen har ännu inte etablerat en systematisk, objektiv metod för att utvärdera placeringen av epiduralkatetrar i epiduralrummet. Aktuell forskning undersöker om färgdoppler och M-mode ultraljud kan fungera som tillförlitliga diagnostiska verktyg för att bekräfta korrekt kateterplacering. Även om alternativa tekniker som epidurografi är tillgängliga, är de mindre gynnade på grund av deras krav på skrymmande utrustning och exponeringen av patienter för joniserande strålning. Däremot är ultraljud ett icke-invasivt och patientsäkert alternativ som är lätt att lära sig och utföra och erbjuder hög känslighet och specificitet.

Problembeskrivning Vid större bukoperationer utförda under narkos komplicerar kombinationen av epiduraltekniker med narkos den tidiga utvärderingen av kateterns sensoriska och analgetiska blockad. Denna svårighet uppstår eftersom kvarvarande farmakologiska och anestetiska effekter kan förändra effektiviteten av den neuraxiella blockadanalysen postoperativt. Försenad bedömning av epidural analgesi kan leda till betydande problem i patientens återhämtning, särskilt på grund av den kontextkänsliga halveringstiden för anestetika och opioider, vilket kan resultera i obehandlad smärta timmar senare.

Hypotesforskningsfråga: Vilken är den diagnostiska noggrannheten för att använda ultraljud med Color Doppler Mode och M Mode för att detektera epiduralkateterns läge i epiduralrummet jämfört med epidurografi? Nollhypotes (H0): Den diagnostiska noggrannheten för ultraljud med färgdopplerläge och M-läge för att detektera platsen för epiduralkatetern är mindre än 15 % av epidurografins känslighet.

Alternativ hypotes (H1): Den diagnostiska noggrannheten för ultraljud med färgdopplerläge och M-läge för att detektera platsen för epiduralkatetern är minst 15 % av epidurografins känslighet.

Mål Huvudmål: Utvärdera och jämföra den diagnostiska noggrannheten för ultraljud med hjälp av M-läge och färgdopplerläge för att lokalisera epiduralkatetern mot epidurografi.

Specifika mål:

• Dokumentera och analysera demografiska egenskaper.
• Jämför sonoanatomiska avstånd och kateterpositionering som fastställts med ultraljud i 2D-läge, M-läge och färgdopplerläge med de som identifieras med epidurografi.
• Bestäm och jämför den diagnostiska noggrannheten för ultraljud kontra epidurografi.
• Bedöm klinisk och sensorisk blockkorrelation med sensoriska tester och ultraljudsfynd.
• Mät smärtstillande effekt med hjälp av den verbala numeriska skalan (0-10) och det internationella frågeformuläret PAIN OUT (POD1).

Metoder Denna studie, godkänd av forsknings- och etikkommittén vid Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, kommer att genomföras på detta tertiära sjukhus i Mexico City. Detta är en prospektiv, observationsdiagnostisk teststudie som syftar till att utvärdera och jämföra den diagnostiska noggrannheten för ultraljud (M-läge och färgdoppler) kontra epidurografi för lokalisering av epiduralkatetern. Studien kommer att involvera användning av epidurografi och ultraljud för varje patient för att bedöma diagnostisk noggrannhet och är utformad som en jämförande studie. Berättigade patienter kommer att få en detaljerad förklaring av studien och kommer att behöva underteckna skriftligt informerat samtycke innan deltagande.

Universum: Patienter som genomgår bukkirurgi som kräver epiduralblockad för postoperativ analgesi.

Observationsenheter: Varje patient schemalagd för bukkirurgi som kräver ett epiduralblock.

Provtagningsmetod: Rekrytering utifrån behov av epiduralblockad för postoperativ analgesi.

Datainsamling

Ultraljud och epidurografi Medan patienten stannar kvar på post-anestesivården (PACU) kommer en första ultraljudsbedömning att göras av en utbildad anestesiläkare från akut smärttjänsten. Denna skanning kommer att ta mellan 15 och 30 minuter, och observatören kommer att registrera resultaten med hjälp av ett Google-formulär.

Vid utskrivning från PACU kommer en epidurografi att göras på röntgenavdelningen, där en radiolog och en interventionell smärtläkare kommer att finnas tillgängliga för att genomföra och tolka resultaten av epidurografin.

Efter epidurografin kommer ytterligare en ultraljudsundersökning att genomföras av en andra utbildad anestesiläkare från akutsmärttjänsten för att utvärdera interobservatörsvariabilitet.

Känslighetsbedömning Inom de första 6 timmarna efter ingreppet kommer teamet för akut smärtbehandling att utvärdera känsligheten hos dermatomen som motsvarar operationssåret på bukväggen vid sängkanten.

Två metoder kommer att användas för denna känslighetsbedömning: nålstick (med hjälp av en trubbig nål för punktstimulering) och kalltryck (användning av en bomullstuss med alkohol).

Dessa bedömningar kommer att utföras symmetriskt, med början med T5-dermatomet och fortskrider i kaudal riktning längs bukväggen för att definiera regionen med minskad känslighet.

Bedömning av smärta i vila och dynamisk smärta För att utvärdera smärtegenskaper och patienttillfredsställelse kommer det internationella PAIN OUT-enkätet att administreras 24 timmar efter ingreppet. Detta frågeformulär kommer att hjälpa till att bedöma både smärta i vila och dynamiska smärtnivåer som patienten upplever.

Skanningsprotokoll: Ett skanningsprotokoll, utvecklat och förfinat sedan januari 2023, kommer att följas för studien. Detta protokoll beskriver metodiken för att utföra ultraljudsskanningar i vårt institut.

Ultraljud med färgdopplerläge och M-läge: En Sonosite Nanomax ultraljudsenhet utrustad med en 2-5 MHz böjd sond kommer att användas. Den här enheten har funktioner för både färgdopplerläge och M-läge, vilket möjliggör realtidsvisualisering av epiduralkateterns position och bedömning av flödesfördelning inom epiduralrummet.

Epidurografiutrustning inom radiologiområdet: Fluoroskopiutrustning kommer att användas för att utföra epidurografi. Detta innebär att man injicerar ett kontrastmedel (Iopamidol, 3-5 milliliter) i epiduralutrymmet för att få bilder som bedömer kateterns placering.

Dataregistreringsutrustning: Data kommer att registreras systematiskt med hjälp av ett Google-formulär. Detta system kommer att samla in och lagra all relevant information som erhållits under studien, inklusive ultraljudsdata, epidurografiresultat och andra relevanta detaljer som behövs för efterföljande analys.