集中治療室におけるストレス性潰瘍予防の実践 (guideline)

背景 集中治療室 (ICU) 患者はストレスに関連した胃腸 (GI) 出血を発症する傾向があり、これは罹患率と死亡率の増加に関連しています。 呼吸不全、低血圧、凝固障害、特に長時間の機械換気 (MV) は、患者における消化管出血の最も重大な臨床的に重大な危険因子です。 多くの研究は、48 時間以上の侵襲性 MV と凝固障害が、ICU 患者における臨床的に重大な上部消化管出血の 2 つの独立した危険因子であることを示しています。

ストレス性潰瘍予防 (SUP) は世界中の ICU で広く実施されていますが、多くの場合 (最大 70%) 不適切に使用されています。 プロトンポンプ阻害剤 (PPI) は、重症患者の SUP に最も一般的に使用される薬剤の 1 つです。 しかし、ICU での PPI の不適切で一貫性のない使用により、不必要なコストが増加し、副作用に関連するリスクが増大し、肺炎、クロストリジウム ディフィシル感染症、低マグネシウム血症、骨折などの合併症の可能性が生じます。

いくつかの研究では、薬剤師の監視下で SUP ガイドラインと施設基準の順守を評価しています。 これらの研究の結果は、薬剤師の監督が患者におけるSUPの不適切な使用とそれに関連する医療費を削減することを示唆しました。 これらの研究の1つでは、薬剤師の介入と調整により、SUPの不適切な使用の発生率とそれに関連するコストが、介入前の100患者日あたり26.75ドルと2433ドルから、介入後は100患者日あたり7.14ドルと239.80ドルに減少したことが指摘されています（p<0.001） 。 同じ研究では、ICU での不適切な SUP の使用を減らすために、包括的な学際的なアプローチを導入する必要があることが強調されています。

この研究の目的は、ICU での SUP の不適切な使用を減らすことに重点を置いた教育プログラムを通じて、ガイドラインの遵守を強化することです。 目標は、適応症に基づいたSUPの適切な使用を促進し、コスト削減につなげることです。

方法 研究デザインと参加者 この研究は、教育前後の評価モデルに従って作成された非ランダム化対照前向き研究として設計されました。 この実験は、2024年1月から2024年7月まで（6か月間）、研修研究病院の麻酔・蘇生ICUで実施された。 研究は教育前（PreEd）と教育後（PostEd）に実施されました。 PreEd では、ICU 内の患者の SUP 使用を 3 か月間 (2024 年 1 月 1 日から 2024 年 4 月 1 日まで) 観察的に観察しました。 この研究では、研究の最初の 3 か月間で患者データを調査した後、ICU の医師を対象に ICU での SUP 教育プログラムが実施されました。 教育プログラム後の 3 か月の PostEd (2024 年 4 月 3 日から 2024 年 7 月 3 日) では、SUP は ICU の患者にのみ使用され、介入は観察されませんでした。 研究期間を通じて、この適応に対する SUP 使用の適切性が、Sociedade Portuguesa de Cuidados (SPC) の SUP ガイドラインに従って評価されました。

教育プログラム 教育プログラムは、3 か月間の PreEd レビューを完了した後、2024 年 4 月 3 日に組織されました。 1時間の教育プログラムは、臨床薬剤師と集中治療専門医がICUの医師に対面で説明しました。 教育内容は、SUPに関する教育、ストレス性潰瘍の病態生理学、SUPのリスク・ベネフィットの状況、SUPのガイドライン、SPC SUPガイドラインに従った適切なSUP基準の導入、ICUで頻繁に不適切となるSUPの処方状況と正しい時間などでした。 SUPを停止します。 ICU での PreEd レビュー中に得られた評価は、教育に参加した医師にも提示されました。

データ収集 社会人口統計学的情報、疾患および投薬歴、既存の検査値（凝固パラメータ、プロカルシトニン、C 反応性タンパク質など）、培養結果、MV 状態、栄養状態、消化管系の出血状態、肺炎の状態、クロストリディオイデス ディフィシルの存在、 SUP の適切/不適切な使用日数と費用は、個人のプライバシー条件を最大限に尊重しながら、患者の治療ファイルと病院情報管理システムから取得されました。

ストレス性潰瘍の予防使用の評価 ICU 患者の SUP 使用を 1 週間を通して評価しました。 ICU 患者の SUP 実践と患者データは、臨床薬剤師と集中治療専門家によってレビューされ、適応症の観点から SPC SUP 基準への準拠が評価されました [12]。 どちらの期間でも、患者の SUP 練習には介入は行われませんでした。

サンプルサイズ 研究のサンプルサイズについては、アルファ 0.05 に基づいて行われた計算に基づいて、患者グループにおける不適切な SUP の使用が約 30% 減少するという文献データに基づいて、各期間に少なくとも 42 人の患者が存在する必要があると決定されました。および 95% の電力値。 15% の損失マージンを考慮して、各期間少なくとも 48 人の患者として、96 人の患者を研究に含めることが決定されました。

定義 著者らは、重大な消化管出血を、臨床医の判断に基づいて胃カメラ検査または輸血を必要とする出血と定義しました。 C. ディフィシル感染は、ICU で SUP を開始した後の ICU 患者における糞便毒素陽性および/またはポリメラーゼ連鎖反応を伴う関連症状の存在として定義されました。

適切な適応症における SUP の使用率は、総入院日数に対する SPC SUP ガイドラインに従って患者が使用した PPI の割合として受け入れられました。

結果の測定 SPC SUP ガイドラインの遵守率と非遵守のコストが主要な結果の測定値でした。

包含基準と除外基準 18 歳以上の患者、ICU 滞在が 24 時間を超える患者、および SUP に PPI を使用している患者が研究に含まれました。 胃がんと診断され、消化管の既往歴のある患者、胃亜全摘/全摘術を受けた患者、抗血小板二剤併用療法などの治療適応でPPIを使用している患者、消化管出血でICUに入室した患者は研究から除外された。

統計分析 この研究では、平均、中央値、標準偏差、四分位範囲 (IQR)、カウント、パーセンテージなどの記述統計を使用して、連続変数の中心傾向と変動性を示しました。 カテゴリ変数については、頻度とパーセンテージが与えられました。 コルモゴロフ-スミルノフ検定は、連続変数が正規分布に従っているかどうかを確認するために使用されました。 結果はノンパラメトリックでした。 マン-ホイットニー U 検定を使用して、2 つのグループ間の連続変数を比較しました。 カテゴリデータはカイ二乗検定を使用して比較されました。 p 値が 0.05 未満の 95% 信頼区間 (CI) は、統計的に有意であるとみなされます。 データセットの分析は、IBM SPSS Statistics for Windows、バージョン 29.0 (ニューヨーク州アーモンク: IBM Corp.)、コスト削減分析の助けを借りて全体的に行われました。この研究では、不適切な適応症に対して処方された SUP エージェントのコストを PreEd 間で比較しました。そしてPostEd。 最後に、患者当たりの SUP コストは、教育前と教育後の両方での適切な使用日数と不適切な使用日数に PPI のコストを乗じることによって決定されました。 PreEd と PostEd の間の SUP コストの差は、コスト削減と呼ばれます。

SUP 薬剤の費用は、この研究が実施された病院から入手可能な現在の薬価を使用して推定されました。 したがって、パントプラゾール静脈内 (IV) アンプル 10 個が 3 ドルで受け入れられました。 PPI に関連するコストのみが計算されています。 計算には介護サービスと医療用品は含まれていない。