重症监护病房的应激性溃疡预防实践 (guideline)

背景 重症监护病房 (ICU) 患者容易发生与压力相关的胃肠道 (GI) 出血，这与发病率和死亡率增加有关。 呼吸衰竭、低血压、凝血障碍，尤其是长时间机械通气（MV）是患者胃肠道出血最重要的临床危险因素。 许多研究表明，48小时或更长时间的侵入性MV和凝血功能障碍是ICU患者出现临床显着上消化道出血的两个独立危险因素。

应激性溃疡预防 (SUP) 在全世界 ICU 中广泛应用，但经常（高达 70%）使用不当。 质子泵抑制剂 (PPI) 是重症 SUP 患者最常用的药物之一。 然而，在 ICU 中不恰当且不一致地使用 PPI 增加了不必要的成本，增加了与药物不良反应相关的风险，以及可能出现的并发症，如肺炎、艰难梭菌感染、低镁血症和骨折。

一些研究在药剂师的监督下评估了 SUP 指南和机构标准的遵守情况。 这些研究的结果表明，药剂师的监督减少了患者对 SUP 的不当使用及其相关的医疗费用。 其中一项研究指出，药剂师的干预和调整降低了 SUP 不当使用的发生率及其相关成本，从干预前每 100 个患者日 26.75 美元和 2433 美元减少到干预后每 100 个患者日 7.14 美元和 239.80 美元，p<0.001 。 同一项研究强调，必须实施全面的多学科方法，以减少 ICU 中 SUP 的不当使用。

本研究的目的是通过一项旨在减少 ICU 中 SUP 不当使用的教育计划来加强对指南的遵守。 目标是促进根据适应症适当使用 SUP，从而节省成本。

方法 研究设计和参与者本研究是根据职前教育评估模型创建的非随机、对照、前瞻性研究。 该研究于2024年1月至2024年7月（6个月）期间在某培训研究医院麻醉与复苏ICU进行。 该研究在学前教育（PreEd）和学后教育（PostEd）中进行。 在 PreEd 中，对 ICU 患者的 SUP 使用情况进行了为期三个月的观察观察（2024 年 1 月 1 日 - 2024 年 4 月 1 日）。 在该研究中，在检查研究前三个月的患者数据后，对 ICU 医生实施了 ICU 的 SUP 教育计划。 在教育计划后的3个月PostEd中（2024年4月3日-2024年7月3日），SUP仅用于ICU患者，未观察到干预。 在整个研究期间，根据 Sociedade Portuguesa de Cuidados (SPC) SUP 指南评估了 SUP 用于适应症的适当性]。

教育计划 教育计划在完成为期 3 个月的 PreEd 审查后于 2024 年 4 月 3 日组织。 1小时的教育课程由一名临床药剂师和一名重症监护专科医师面对面向ICU医生进行介绍。 教育内容包括SUP教育、应激性溃疡的病理生理学、SUP风险/获益情况、SUP指南、根据SPC SUP指南介绍适当的SUP标准、ICU中经常不适当的SUP处方情况以及正确的时间停止 SUP。 在 ICU 的学前审查期间获得的评估也提交给参与教育的医生。

数据收集 社会人口学信息、疾病和用药史、现有实验室值（凝血参数、降钙素原、C反应蛋白等）、培养结果、MV状态、营养状态、胃肠道系统出血状态、肺炎状态、艰难梭菌的存在、适当/不适当的 SUP 使用天数和费用是从患者的治疗档案和医院信息管理系统中获取的，并且最大限度地尊重个人隐私条件。

应激性溃疡预防使用的评估 整个星期对 ICU 患者 SUP 的使用情况进行了评估。 ICU 患者的 SUP 实践和患者数据由临床药剂师和重症监护专家进行审查，并评估其适应症方面是否符合 SPC SUP 标准 [12]。 在这两个时期内，均未对患者的 SUP 练习进行干预。

样本量 对于本研究的样本量，根据文献数据确定每个时期至少应有 42 名患者，根据 alpha 0.05 计算，患者组中不适当的 SUP 使用减少约 30%和 95% 功率值。 考虑到15%的损失幅度，决定将96名患者纳入研究，每期至少48名患者。

定义 作者将严重胃肠道出血定义为根据临床医生判断需要进行胃镜检查或输血的出血。 艰难梭菌感染定义为 ICU 患者在 ICU 开始 SUP 后出现粪便毒素阳性和/或聚合酶链反应相关症状。

适当适应症中 SUP 的使用率被认为是患者根据 SPC SUP 指南使用的 PPI 占住院总天数的百分比。

结果测量 对 SPC SUP 指南的遵守率和不遵守的成本是主要的结果测量。

纳入和排除标准 年龄≥18 岁的患者、入住 ICU 时间超过 24 小时的患者以及使用 PPI 进行 SUP 的患者均纳入本研究。 诊断为胃癌、有胃肠道病史的患者、接受次全/全胃切除术的患者、使用质子泵抑制剂治疗双联抗血小板治疗等治疗适应症的患者以及因胃肠道出血入住 ICU 的患者均被排除在研究之外。

统计分析 该研究使用了描述性统计数据，包括平均值、中位数、标准差、四分位数间距（IQR）、计数和百分比来显示连续变量的集中趋势和变异性。 对于分类变量，给出了频率和百分比。 柯尔莫哥洛夫-斯米尔诺夫检验用于查看连续变量是否服从正态分布。 结果是非参数的。 Mann-Whitney U 检验用于比较两组之间的连续变量。 使用卡方检验比较分类数据。 p 值小于 0.05 的 95% 置信区间 (CI) 被认为具有统计显着性。 数据集分析是在 IBM SPSS Statistics for Windows 版本 29.0（Armonk，纽约：IBM Corp.）的帮助下进行的，成本节省分析 本研究比较了 PreEd 和 PreEd 之间针对不适当适应症开出的 SUP 药物的成本和邮政编辑。 最后，每个患者的 SUP 成本是通过将 PreEd 和 PostEd 中适当和不适当的使用天数乘以 PPI 成本来确定的。 PreEd 和 PostEd 之间 SUP 成本的差异称为成本节省。

SUP 药物的成本是根据进行本研究的医院提供的当前药品价格估算的。 因此，10 个泮托拉唑静脉注射 (IV) 安瓿被接受，价格为 3 美元。 仅计算了与 PPI 相关的成本。 该计算不包括护理服务和医疗用品。