Praktiken zur Stressulkus-Prophylaxe auf der Intensivstation (guideline)

Hintergrund Patienten auf der Intensivstation (ICU) neigen dazu, stressbedingte gastrointestinale (GI) Blutungen zu entwickeln, die mit erhöhter Morbidität und Mortalität verbunden sind. Atemversagen, Hypotonie, Koagulopathie und insbesondere längere mechanische Beatmung (MV) sind die kritischsten klinisch signifikanten Risikofaktoren für gastrointestinale Blutungen bei Patienten. Viele Studien haben gezeigt, dass invasive Beatmung über 48 Stunden oder länger und Koagulopathie zwei unabhängige Risikofaktoren für klinisch signifikante Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt bei Intensivpatienten sind.

Stress-Ulkus-Prophylaxe (SUP) ist auf Intensivstationen weltweit weit verbreitet und wird häufig (bis zu 70 %) unsachgemäß eingesetzt. Protonenpumpenhemmer (PPI) gehören zu den am häufigsten bei SUP eingesetzten Medikamenten bei kritisch kranken Patienten. Allerdings hat der unangemessene und ziemlich inkonsistente Einsatz von PPIs auf Intensivstationen unnötige Kosten verursacht, die Risiken im Zusammenhang mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen erhöht und zu möglichen Komplikationen wie Lungenentzündung, Clostridium-difficile-Infektionen, Hypomagnesiämie und Knochenbrüchen geführt.

In einigen Studien wurde die Einhaltung von SUP-Richtlinien und institutionellen Standards unter Aufsicht eines Apothekers bewertet. Die Ergebnisse dieser Studien deuten darauf hin, dass die Überwachung durch einen Apotheker den unangemessenen Einsatz von SUP bei Patienten und die damit verbundenen Gesundheitskosten reduziert. In einer dieser Studien wurde festgestellt, dass die Intervention und Anpassung von Apothekern die Häufigkeit der unangemessenen Verwendung von SUP und die damit verbundenen Kosten von 26,75 $ und 2433 $ pro 100 Patiententage vor der Intervention auf 7,14 $ und 239,80 $ pro 100 Patiententage nach der Intervention mit p < 0,001 reduzierte . In derselben Studie wurde betont, dass ein umfassender multidisziplinärer Ansatz umgesetzt werden muss, um den unangemessenen SUP-Einsatz auf der Intensivstation zu reduzieren.

Ziel dieser Studie ist es, die Einhaltung der Leitlinien durch ein Bildungsprogramm zu verbessern, das sich auf die Reduzierung des unangemessenen Einsatzes von SUP auf der Intensivstation konzentriert. Ziel ist es, den angemessenen Einsatz von SUP auf der Grundlage von Indikationen zu fördern und so zu Kosteneinsparungen zu führen.

Methoden Studiendesign und Teilnehmer Diese Studie wurde als nicht randomisierte, kontrollierte, prospektive Studie konzipiert, die nach dem Bewertungsmodell vor und nach der Ausbildung erstellt wurde. Sie wurde zwischen Januar 2024 und Juli 2024 (6 Monate) auf der Intensivstation für Anästhesie und Reanimation eines Ausbildungs- und Forschungskrankenhauses durchgeführt. Die Studie wurde im Vorschulalter (PreEd) und im Nachschulalter (PostEd) durchgeführt. In PreEd wurde der SUP-Einsatz von Patienten auf der Intensivstation drei Monate lang (1. Januar 2024 – 1. April 2024) beobachtend beobachtet. In der Studie wurde das SUP-Schulungsprogramm auf der Intensivstation für Intensivärzte nach Prüfung der Patientendaten in den ersten drei Monaten der Studie implementiert. Im dreimonatigen PostEd nach dem Aufklärungsprogramm (3. April 2024 – 3. Juli 2024) wurde SUP nur bei Patienten auf der Intensivstation eingesetzt und es wurde kein Eingriff beobachtet. Während des gesamten Studienzeitraums wurde die Eignung von SUP-Anwendungen für die Indikation gemäß der SUP-Richtlinie der Sociedade Portuguesa de Cuidados (SPC) bewertet.

Bildungsprogramm Das Bildungsprogramm wurde am 3. April 2024 nach Abschluss der dreimonatigen PreEd-Überprüfung organisiert. Das einstündige Schulungsprogramm wurde den Intensivärzten von einem klinischen Apotheker und einem Intensivmediziner persönlich vorgestellt. Zu den Inhalten der Schulung gehörten Aufklärung über SUP, Pathophysiologie von Stressgeschwüren, SUP-Risiko-Nutzen-Situationen, Leitlinien für SUP, Einführung geeigneter SUP-Kriterien gemäß der SPC-SUP-Leitlinie und häufig unangemessene SUP-Verschreibungssituationen auf der Intensivstation sowie den richtigen Zeitpunkt um SUP zu stoppen. Die während des PreEd-Reviews auf der Intensivstation gewonnenen Auswertungen wurden auch den an der Schulung teilnehmenden Ärzten vorgelegt.

Datenerfassung Soziodemografische Informationen, Krankheits- und Medikamentengeschichte, vorhandene Laborwerte (Gerinnungsparameter, Procalcitonin, c-reaktives Protein usw.), Kulturergebnisse, MV-Status, Ernährungsstatus, Blutungsstatus des Gastrointestinaltrakts, Lungenentzündungsstatus, Vorhandensein von Clostiridioides difficile, Angemessene/unangemessene SUP-Nutzungstage und -Kosten wurden aus der Behandlungsakte des Patienten und dem Informationsmanagementsystem des Krankenhauses unter größtmöglicher Berücksichtigung der Datenschutzbedingungen ermittelt.

Bewertung des Einsatzes der Stressgeschwür-Prophylaxe Der Einsatz von SUP bei Intensivpatienten wurde im Laufe der Woche evaluiert. SUP-Praktiken von Intensivpatienten und Patientendaten wurden von einem klinischen Apotheker und einem Intensivmediziner überprüft und hinsichtlich der Einhaltung der SPC-SUP-Kriterien im Hinblick auf die Indikation bewertet [12]. In beiden Zeiträumen wurden keine Eingriffe in die SUP-Praktiken der Patienten vorgenommen.

Stichprobengröße Für die Stichprobengröße der Studie wurde festgelegt, dass es in jedem Zeitraum mindestens 42 Patienten geben sollte, basierend auf den Literaturdaten, dass der unangemessene SUP-Einsatz in Patientengruppen basierend auf der Berechnung von Alpha 0,05 um etwa 30 % reduziert wird und 95 % Leistungswerte. Unter Berücksichtigung der Verlustspanne von 15 % wurde beschlossen, 96 Patienten in die Studie einzubeziehen, mit mindestens 48 Patienten pro Zeitraum.

Definitionen Die Autoren definierten eine signifikante GI-Blutung als eine Blutung, die nach Einschätzung des Arztes eine Magenspiegelung oder Bluttransfusion erfordert. Eine C.-difficile-Infektion wurde als das Vorliegen relevanter Symptome mit positivem Stuhltoxin und/oder einer Polymerasekettenreaktion bei Intensivpatienten nach Beginn der SUP auf der Intensivstation definiert.

Die Rate der SUP-Nutzung bei geeigneten Indikationen wurde als Prozentsatz der von einem Patienten verwendeten PPI gemäß der SPC-SUP-Richtlinie für die Gesamtzahl der Krankenhaustage akzeptiert.

Ergebnismessung: Die Adhärenzraten gegenüber der SPC SUP-Richtlinie und die Kosten der Nichteinhaltung waren primäre Ergebnismessungen.

Einschluss- und Ausschlusskriterien In die Studie wurden Patienten im Alter von ≥ 18 Jahren, Patienten mit einem Aufenthalt auf der Intensivstation von mehr als 24 Stunden und Patienten, die PPIs zur SUP verwenden, einbezogen. Patienten mit der Diagnose Magenkrebs, Magen-Darm-Erkrankungen in der Vorgeschichte, Patienten mit subtotaler/totaler Gastrektomie, Patienten, die PPI für Behandlungsindikationen wie die duale Thrombozytenaggregationshemmung verwenden, und Patienten, die mit gastrointestinalen Blutungen auf die Intensivstation eingeliefert wurden, wurden von der Studie ausgeschlossen.

Statistische Analyse Die Studie verwendete deskriptive Statistiken einschließlich Mittelwert, Median, Standardabweichung, Interquartilbereich (IQR), Anzahl und Prozentsätze, um die zentrale Tendenz und Variabilität kontinuierlicher Variablen darzustellen. Für kategoriale Variablen wurden Häufigkeit und Prozentsätze angegeben. Der Kolmogorov-Smirnov-Test wurde verwendet, um festzustellen, ob kontinuierliche Variablen der Normalverteilung folgten. Das Ergebnis war nichtparametrisch. Die Mann-Whitney-U-Tests wurden verwendet, um kontinuierliche Variablen zwischen zwei Gruppen zu vergleichen. Kategoriale Daten wurden mithilfe von Chi-Quadrat-Tests verglichen. Ein 95 %-Konfidenzintervall (KI) mit einem p-Wert von weniger als 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Die Analyse des Datensatzes erfolgte auf Gesamtbasis mit Hilfe von IBM SPSS Statistics für Windows, Version 29.0 (Armonk, New York: IBM Corp.), Cost Savings Analysis. Diese Studie verglich die Kosten von SUP-Mitteln, die bei unangemessenen Indikationen verschrieben wurden, zwischen PreEd und PostEd. Schließlich wurden die SUP-Kosten pro Patient ermittelt, indem die Anzahl der angemessenen und unangemessenen Anwendungstage sowohl in PreEd als auch in PostEd mit den PPI-Kosten multipliziert wurde. Unterschiede in den SUP-Kosten zwischen PreEd und PostEd werden als Kosteneinsparung bezeichnet.

Die Kosten für die SUP-Mittel wurden anhand der aktuellen Arzneimittelpreise des Krankenhauses, in dem diese Studie durchgeführt wurde, geschätzt. So wurden zehn intravenöse (IV) Pantoprazol-Ampullen für 3 US-Dollar akzeptiert. Es wurden nur die Kosten im Zusammenhang mit PPIs berechnet. Bei der Berechnung wurden Pflegeleistungen und medizinische Versorgung nicht berücksichtigt.