Profylaxe van stresszweren op de intensive care (guideline)

Achtergrond Patiënten op de intensive care (ICU) zijn vatbaar voor het ontwikkelen van stressgerelateerde gastro-intestinale (GI) bloedingen, wat gepaard gaat met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Ademhalingsfalen, hypotensie, coagulopathie en vooral langdurige mechanische ventilatie (MV) zijn de meest kritische klinisch significante risicofactoren voor gastro-intestinale bloedingen bij patiënten. Veel onderzoeken hebben aangetoond dat invasieve MV gedurende 48 uur of langer en coagulopathie twee onafhankelijke risicofactoren zijn voor klinisch significante bloedingen in het bovenste deel van het maag-darmkanaal bij IC-patiënten.

Profylaxe van stresszweren (SUP) wordt wereldwijd op grote schaal toegepast op intensive care-afdelingen en wordt vaak (tot 70%) ten onrechte toegepast. Protonpompremmers (PPI) behoren tot de meest gebruikte medicijnen bij ernstig zieke patiënten voor SUP. Het ongepaste en tamelijk inconsistente gebruik van PPI's op de intensive care heeft echter onnodige kosten, verhoogde risico's in verband met bijwerkingen van geneesmiddelen en mogelijke complicaties zoals longontsteking, Clostridium difficile-infecties, hypomagnesiëmie en botbreuken veroorzaakt.

In enkele onderzoeken is de naleving van de SUP-richtlijnen en institutionele normen beoordeeld onder toezicht van een apotheker. De resultaten van deze onderzoeken impliceerden dat toezicht door apothekers het ongepaste gebruik van SUP bij patiënten en de daarmee samenhangende gezondheidszorgkosten verminderde. In één van deze onderzoeken werd opgemerkt dat de tussenkomst en aanpassing van apothekers de incidentie van ongepast gebruik van SUP en de daarmee samenhangende kosten verminderde van $26,75 en $2433 per 100 patiëntdagen vóór de interventie tot $7,14 en $239,80 per 100 patiëntdagen na de interventie, met p<0,001. . In hetzelfde onderzoek werd benadrukt dat er een alomvattende multidisciplinaire aanpak moet worden geïmplementeerd om ongepast SUP-gebruik op de intensive care terug te dringen.

Het doel van deze studie is om de naleving van de richtlijnen te verbeteren door middel van een educatief programma gericht op het terugdringen van ongepast gebruik van SUP op de IC. Het doel is om op indicatie een passend gebruik van SUP te bevorderen, wat tot kostenbesparingen leidt.

Methoden Studieopzet en deelnemers Deze studie werd opgezet als een niet-gerandomiseerde, gecontroleerde, prospectieve studie, opgezet volgens het pre-post-onderwijsevaluatiemodel. Het werd uitgevoerd op de anesthesie- en reanimatie-IC van een opleidings- en onderzoeksziekenhuis tussen januari 2024 en juli 2024 (6 maanden). Het onderzoek werd uitgevoerd in de pre-educatie (PreEd) en post-educatie (PostEd). In PreEd werd het SUP-gebruik van patiënten op de IC gedurende drie maanden observationeel geobserveerd (1 januari 2024 – 1 april 2024). In het onderzoek werd het SUP-educatieprogramma op de IC geïmplementeerd voor IC-artsen na onderzoek van de patiëntgegevens in de eerste drie maanden van het onderzoek. In de drie maanden durende PostEd na het voorlichtingsprogramma (3 april 2024 - 3 juli 2024) werd SUP alleen gebruikt bij patiënten op de IC en werd er geen interventie waargenomen. Gedurende de onderzoeksperiode werd de geschiktheid van SUP-gebruik voor de indicatie beoordeeld volgens de SUP-richtlijn van de Sociedade Portuguesa de Cuidados (SPC).

Educatieprogramma Het onderwijsprogramma werd georganiseerd op 3 april 2024, na het voltooien van de PreEd-review van 3 maanden. Het 1 uur durende educatieprogramma werd face-to-face gepresenteerd aan IC-artsen door een klinisch apotheker en een intensive care-arts. De inhoud van de educatie omvatte voorlichting over SUP, pathofysiologie van stresszweren, SUP-risico-/voordeelsituaties, richtlijnen voor SUP, introductie van geschikte SUP-criteria volgens de SPC SUP-richtlijn, en vaak ongepaste SUP-voorschriftsituaties op de intensive care, en de juiste tijd om te stoppen met SUPpen. De tijdens de PreEd review op de IC verkregen evaluaties zijn tevens voorgelegd aan de artsen die aan de opleiding deelnamen.

Gegevensverzameling Sociodemografische informatie, ziekte- en medicatiegeschiedenis, bestaande laboratoriumwaarden (stollingsparameters, procalcitonine, c-reactief proteïne, enz.), kweekresultaten, MV-status, voedingsstatus, bloedingsstatus van het maagdarmstelsel, status van longontsteking, aanwezigheid van Clostiridioides difficile, gepaste/ongepaste SUP-gebruiksdagen en -kosten werden verkregen uit het behandeldossier van de patiënt en het ziekenhuisinformatiebeheersysteem met het grootste respect voor de persoonlijke privacyvoorwaarden.

Beoordeling van het gebruik van de profylaxe van stresszweren Het SUP-gebruik van IC-patiënten werd gedurende de week geëvalueerd. SUP-praktijken van IC-patiënten en patiëntgegevens werden beoordeeld door een klinisch apotheker en een intensive care-specialist en beoordeeld op naleving van de SPC SUP-criteria in termen van indicatie [12]. Er werd in geen van beide periodes ingegrepen in de SUP-praktijken van de patiënten.

Steekproefgrootte Voor de steekproefomvang van het onderzoek werd bepaald dat er in elke periode ten minste 42 patiënten zouden moeten zijn, op basis van de literatuurgegevens dat ongepast SUP-gebruik in patiëntengroepen met ongeveer 30% wordt verminderd, gebaseerd op de berekening gemaakt op alfa 0,05. en 95% vermogenswaarden. Gezien de verliesmarge van 15% werd besloten 96 patiënten in het onderzoek te betrekken, met ten minste 48 patiënten per periode.

Definities Auteurs definieerden significante gastro-intestinale bloedingen als bloedingen waarvoor op grond van het oordeel van de arts een gastroscopie of bloedtransfusie nodig is. C. difficile-infectie werd gedefinieerd als de aanwezigheid van relevante symptomen met een positieve fecale toxine- en/of polymerasekettingreactie bij IC-patiënten na het starten van SUP op de IC.

Het percentage SUP-gebruik bij de juiste indicaties werd geaccepteerd als het percentage PPI's dat door een patiënt werd gebruikt volgens de SPC SUP-richtlijn voor het totale aantal ziekenhuisdagen.

Resultatenmeting Het nalevingspercentage van de SPC SUP-richtlijn en de kosten van niet-naleving waren primaire uitkomstmaten.

Inclusie- en uitsluitingscriteria Patiënten van ≥18 jaar, patiënten met een verblijf op de intensive care langer dan 24 uur en patiënten die PPI's gebruikten voor SUP werden in het onderzoek opgenomen. Patiënten met een diagnose van maagkanker, een voorgeschiedenis van GI, patiënten met een subtotale/totale gastrectomie, patiënten die PPI's gebruiken voor behandelingsindicaties zoals dubbele bloedplaatjesaggregatietherapie, en degenen die met GI-bloedingen op de ICU waren opgenomen, werden uitgesloten van het onderzoek.

Statistische analyse De studie maakte gebruik van beschrijvende statistieken, waaronder gemiddelde, mediaan, standaarddeviatie, interkwartielbereik (IQR), aantal en percentages om de centrale tendens en variabiliteit van continue variabelen weer te geven. Voor categorische variabelen werden frequentie en percentages gegeven. De Kolmogorov-Smirnov-test werd gebruikt om te zien of continue variabelen de normale verdeling volgden. Het resultaat was niet-parametrisch. De Mann-Whitney U-tests werden gebruikt om continue variabelen tussen twee groepen te vergelijken. Categorische gegevens werden vergeleken met behulp van Chi-kwadraattoetsen. Een betrouwbaarheidsinterval (BI) van 95% met een p-waarde kleiner dan 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. De analyse van de dataset werd op een algemene basis uitgevoerd met behulp van IBM SPSS Statistics for Windows, versie 29.0 (Armonk, New York: IBM Corp.), Cost Savings Analysis. Dit onderzoek vergeleek de kosten van SUP-agenten die werden voorgeschreven voor ongepaste indicaties tussen PreEd en PostEd. Ten slotte werden de SUP-kosten per patiënt bepaald door het aantal geschikte en ongepaste gebruiksdagen in zowel PreEd als PostEd te vermenigvuldigen met de kosten van PPI. Verschillen in de SUP-kosten tussen PreEd en PostEd worden kostenbesparend genoemd.

De kosten voor de SUP-middelen werden geschat op basis van de huidige medicijnprijzen die beschikbaar zijn in het ziekenhuis waar dit onderzoek werd uitgevoerd. Zo werden tien intraveneuze (IV) ampullen van pantoprazol geaccepteerd voor $ 3. Alleen de kosten gerelateerd aan PPI’s zijn berekend. Bij de berekening zijn verpleegkundige diensten en medische benodigdheden buiten beschouwing gelaten.