Praksis for stresssårprofylakse på intensivavdelingen (guideline)

Bakgrunn Pasienter på intensivavdelingen (ICU) er utsatt for å utvikle stressrelatert gastrointestinal (GI) blødning, som er assosiert med økt sykelighet og dødelighet. Respirasjonssvikt, hypotensjon, koagulopati og spesielt forlenget mekanisk ventilasjon (MV) er de mest kritiske klinisk signifikante risikofaktorene for GI-blødning hos pasienter. Mange studier har vist at invasiv MV i 48 timer eller lenger og koagulopati er to uavhengige risikofaktorer for klinisk signifikant øvre GI-blødning hos ICU-pasienter.

Stresssårprofylakse (SUP) er mye praktisert på intensivavdelinger over hele verden og brukes ofte (opptil 70 %) på feil måte. Protonpumpehemmere (PPI) er blant de mest brukte medisinene hos kritisk syke pasienter for SUP. Den upassende og ganske inkonsekvente bruken av PPI på intensivavdelinger har imidlertid lagt til unødvendige kostnader, økt risiko knyttet til uønskede legemiddelreaksjoner og mulige komplikasjoner som lungebetennelse, Clostridium difficile-infeksjoner, hypomagnesemi og benbrudd.

Noen få studier har vurdert overholdelse av SUP-retningslinjer og institusjonelle standarder under overvåking av en farmasøyt. Resultatene av disse studiene antydet at farmasøyttilsyn reduserte upassende bruk av SUP hos pasienter og tilhørende helsekostnader. En av disse studiene bemerket at intervensjon og justering av farmasøyter reduserte forekomsten av upassende bruk av SUP og tilhørende kostnader fra $26,75 og $2433 per 100 pasientdager før intervensjon til $7,14 og $239,80 per 100 pasientdager etter intervensjon med p<0,001 . Den samme studien understreket at en omfattende tverrfaglig tilnærming må implementeres for å redusere upassende SUP-bruk på intensivavdelingen.

Målet med denne studien er å øke etterlevelsen av retningslinjene gjennom et utdanningsprogram fokusert på å redusere upassende bruk av SUP på intensivavdelingen. Målet er å fremme hensiktsmessig bruk av SUP basert på indikasjoner, noe som fører til kostnadsbesparelser.

Metoder Studiedesign og deltakere Denne studien ble designet som en ikke-randomisert, kontrollert, prospektiv studie opprettet i henhold til evalueringsmodellen før etter utdanning. Det ble utført i anestesi- og reanimasjonsavdelingen på et trenings- og forskningssykehus mellom januar 2024 og juli 2024 (6 måneder). Studien ble utført i førskoleutdanning (PreEd) og etterutdanning (PostEd). I PreEd ble SUP-bruken av pasienter på intensivavdelingen observert observasjonelt i tre måneder (1. januar 2024 – 1. april 2024). I studien ble SUP-utdanningsprogrammet i ICU implementert for ICU-leger etter å ha undersøkt pasientdataene i de første tre månedene av studien. I 3-måneders PostEd etter utdanningsprogrammet (3. april 2024 - 3. juli 2024) ble SUP kun brukt på pasienter på intensivavdelingen, og ingen intervensjon ble observert. Gjennom hele studieperioden ble hensiktsmessigheten av SUP-bruk for indikasjonen evaluert i henhold til Sociedade Portuguesa de Cuidados (SPC) SUP-retningslinje].

Utdanningsprogram Utdanningsprogrammet ble organisert 3. april 2024, etter å ha fullført den 3-måneders PreEd-gjennomgangen. Det 1-timers utdanningsprogrammet ble presentert ansikt til ansikt for ICU-leger av en klinisk farmasøyt og en intensivspesialist. Innholdet i utdanningen inkluderte opplæring om SUP, patofysiologi ved stresssår, SUP risiko/nytte-situasjoner, retningslinjer for SUP, innføring av passende SUP-kriterier i henhold til SPC SUP-retningslinjen, og ofte upassende SUP-reseptsituasjoner på intensivavdelingen, og riktig tidspunkt for å stoppe SUP. Evalueringene innhentet under PreEd-gjennomgangen på intensivavdelingen ble også presentert for legene som deltok i utdanningen.

Datainnsamling Sosiodemografisk informasjon, sykdoms- og medisinhistorie, eksisterende laboratorieverdier (koagulasjonsparametere, prokalsitonin, c-reaktivt protein, etc.), kulturresultater, MV-status, ernæringsstatus, GI-systemets blødningsstatus, lungebetennelsesstatus, tilstedeværelse av Clostiridioides difficile, hensiktsmessige/upassende SUP-bruksdager og kostnader ble hentet fra pasientens behandlingsmappe og sykehusets informasjonsstyringssystem med den største respekt for personvernforhold.

Vurdering av stresssårprofylakse Bruk SUP-bruk av ICU-pasienter ble evaluert gjennom uken. SUP-praksis for ICU-pasienter og pasientdata ble gjennomgått av en klinisk farmasøyt og en intensivspesialist og evaluert for samsvar med SPC SUP-kriteriene når det gjelder indikasjon [12]. Det ble ikke gjort noen inngrep i pasientenes SUP-praksis i noen av periodene.

Prøvestørrelse For studiens utvalgsstørrelse ble det bestemt at det skulle være minst 42 pasienter i hver periode, basert på litteraturdata at upassende SUP-bruk i pasientgrupper reduseres med ca. 30 %, basert på beregningen gjort på alfa 0,05 og 95 % effektverdier. Med tanke på tapsmarginen på 15 %, ble det besluttet å inkludere 96 pasienter i studien, med minst 48 pasienter hver periode.

Definisjoner Forfattere definerte signifikant GI-blødning som blødning som krever gastroskopi eller blodtransfusjon etter klinikerens vurdering. C. difficile-infeksjon ble definert som tilstedeværelse av relevante symptomer med positiv fekalt toksin og/eller polymerasekjedereaksjon hos ICU-pasienter etter oppstart av SUP i ICU.

Frekvensen av SUP-bruk i passende indikasjoner ble akseptert som prosentandelen av PPI-er brukt av en pasient i henhold til SPC SUP-retningslinjen for det totale antallet sykehusdager.

Måling av resultater Overholdelse av SPC SUP-retningslinjer og kostnader ved manglende overholdelse var primære resultatmålinger.

Inklusjons- og eksklusjonskriterier Pasienter i alderen ≥18 år, de som har opphold på intensivavdelingen i mer enn 24 timer, og de som bruker PPI for SUP, ble inkludert i studien. Pasienter med en diagnose av magekreft, historie med GI, de med subtotal/total gastrektomi, de som brukte PPI for behandlingsindikasjoner som dobbel antiplate-terapi, og de som ble innlagt på intensivavdelingen med GI-blødninger ble ekskludert fra studien.

Statistisk analyse Studien brukte beskrivende statistikk inkludert gjennomsnitt, median, standardavvik, interkvartilområde (IQR), antall og prosenter for å vise kontinuerlige variables sentrale tendens og variabilitet. For kategoriske variabler ble frekvens og prosenter gitt. Kolmogorov-Smirnov-testen ble brukt for å se om kontinuerlige variabler fulgte normalfordelingen. Resultatet var ikke-parametrisk. Mann-Whitney U-testene ble brukt til å sammenligne kontinuerlige variabler mellom to grupper. Kategoriske data ble sammenlignet ved hjelp av chi-kvadrat-tester. Et 95 % konfidensintervall (KI) med en p-verdi mindre enn 0,05 ble ansett som statistisk signifikant. Analyse av datasettet ble gjort på overordnet grunnlag ved hjelp av IBM SPSS Statistics for Windows, versjon 29.0 (Armonk, New York: IBM Corp.), kostnadsbesparelsesanalyse Denne studien sammenlignet kostnadene til SUP-agenter foreskrevet for upassende indikasjoner mellom PreEd og PostEd. Til slutt ble SUP-kostnaden per pasient bestemt ved å multiplisere antall passende og upassende dager med bruk i både PreEd og PostEd med kostnaden for PPI. Forskjeller i SUP-kostnadene mellom PreEd og PostEd kalles kostnadsbesparende.

Kostnadene for SUP-agentene ble estimert ved å bruke gjeldende legemiddelpriser tilgjengelig fra sykehuset der denne studien ble utført. Dermed ble ti pantoprazol intravenøse (IV) ampuller akseptert for $3. Kun kostnadene knyttet til PPI er beregnet. Beregningen ekskluderte sykepleietjenester og medisinsk utstyr.