Практика профилактики стрессовых язв в отделении интенсивной терапии (guideline)

Актуальность проблемы Пациенты отделений интенсивной терапии (ОИТ) склонны к развитию желудочно-кишечных (ЖК) кровотечений, связанных со стрессом, что связано с повышенной заболеваемостью и смертностью. Дыхательная недостаточность, гипотония, коагулопатия и особенно длительная ИВЛ (ИВЛ) являются наиболее критическими клинически значимыми факторами риска желудочно-кишечных кровотечений у пациентов. Многие исследования показали, что инвазивная МК в течение 48 часов и более и коагулопатия являются двумя независимыми факторами риска клинически значимого кровотечения из верхних отделов ЖКТ у пациентов отделения интенсивной терапии.

Профилактика стрессовых язв (SUP) широко практикуется в отделениях интенсивной терапии во всем мире и часто (до 70%) применяется ненадлежащим образом. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются одними из наиболее часто используемых препаратов у пациентов в критическом состоянии по поводу SUP. Однако неуместное и весьма непоследовательное использование ИПП в отделениях интенсивной терапии привело к дополнительным затратам, увеличению рисков, связанных с побочными реакциями на лекарства и возможными осложнениями, такими как пневмония, инфекции Clostridium difficile, гипомагниемия и переломы костей.

В нескольких исследованиях оценивалось соблюдение руководств SUP и институциональных стандартов под наблюдением фармацевта. Результаты этих исследований показали, что надзор со стороны фармацевтов снижает ненадлежащее использование SUP у пациентов и связанные с этим расходы на здравоохранение. В одном из этих исследований было отмечено, что вмешательство и корректировка фармацевтов снизили частоту ненадлежащего использования SUP и связанные с ним затраты с 26,75 и 2433 долларов США на 100 пациенто-дней до вмешательства до 7,14 и 239,80 долларов США на 100 пациенто-дней после вмешательства с p<0,001. . В том же исследовании подчеркивается, что для уменьшения нецелесообразного использования SUP в отделениях интенсивной терапии необходимо применять комплексный междисциплинарный подход.

Целью этого исследования является повышение соблюдения рекомендаций посредством образовательной программы, направленной на сокращение ненадлежащего использования SUP в отделениях интенсивной терапии. Цель состоит в том, чтобы способствовать правильному использованию SUP по показаниям, что приведет к экономии средств.

Методы. Дизайн исследования и участники. Это исследование было задумано как нерандомизированное, контролируемое, проспективное исследование, созданное в соответствии с моделью оценки до и после обучения. Оно проводилось в анестезиолого-реанимационном отделении учебно-исследовательской больницы в период с января 2024 г. по июль 2024 г. (6 месяцев). Исследование проводилось на этапе дообучения (PreEd) и после обучения (PostEd). В PreEd использование SUP пациентами в отделениях интенсивной терапии наблюдалось в течение трех месяцев (1 января 2024 г. – 1 апреля 2024 г.). В ходе исследования программа обучения SUP в отделении интенсивной терапии была реализована для врачей отделения интенсивной терапии после изучения данных пациентов в первые три месяца исследования. В течение 3 месяцев после окончания образовательной программы (3 апреля 2024 г. - 3 июля 2024 г.) SUP применялся только у пациентов в отделениях интенсивной терапии, никаких вмешательств не наблюдалось. На протяжении всего периода исследования целесообразность использования SUP по показаниям оценивалась в соответствии с рекомендациями Sociedade Portuguesa de Cuidados (SPC) SUP].

Образовательная программа Образовательная программа была организована 3 апреля 2024 года после завершения 3-месячной проверки PreEd. 1-часовую образовательную программу лично представили врачам отделения интенсивной терапии клинический фармацевт и врач-специалист по интенсивной терапии. Содержание обучения включало обучение SUP, патофизиологии стрессовых язв, ситуациям риска/пользы SUP, рекомендациям по SUP, введению соответствующих критериев SUP в соответствии с рекомендациями SPC SUP, а также часто неподходящим ситуациям назначения SUP в отделении интенсивной терапии и правильному времени. остановить SUP. Оценки, полученные в ходе проверки PreEd в отделении интенсивной терапии, также были представлены врачам, участвующим в обучении.

Сбор данных Социально-демографическая информация, история болезни и приема лекарств, существующие лабораторные показатели (параметры свертывания крови, прокальцитонин, С-реактивный белок и т. д.), результаты посева, статус МВ, статус питания, статус кровотечения в желудочно-кишечной системе, статус пневмонии, наличие Clostiridioides difficile, Подходящие/неподходящие дни использования SUP и стоимость были получены из файла лечения пациента и системы управления информацией больницы с максимальным соблюдением условий конфиденциальности личной информации.

Оценка использования профилактики стрессовых язв. Использование SUP пациентами отделения интенсивной терапии оценивалось в течение недели. Практика SUP пациентов ОИТ и данные пациентов были проверены клиническим фармацевтом и специалистом по интенсивной терапии и оценены на соответствие критериям SPC SUP с точки зрения показаний [12]. Никакого вмешательства в практику SUP пациентов ни в один период не вносилось.

Размер выборки Для размера выборки исследования было определено, что в каждом периоде должно быть не менее 42 пациентов. На основании литературных данных о том, что ненадлежащее использование SUP в группах пациентов снижается примерно на 30%, на основе расчета, произведенного по альфа 0,05. и 95% значений мощности. Учитывая предел потерь в 15%, было решено включить в исследование 96 пациентов, по меньшей мере по 48 пациентов в каждый период.

Определения Авторы определили значительное желудочно-кишечное кровотечение как кровотечение, требующее гастроскопии или переливания крови по решению врача. Инфекцию C. difficile определяли как наличие соответствующих симптомов с положительным результатом фекального токсина и/или полимеразной цепной реакции у пациентов отделения интенсивной терапии после начала SUP в отделении интенсивной терапии.

Частота применения СУП по соответствующим показаниям принималась как процент ИПП, использованных пациентом согласно рекомендациям SPC SUP, к общему числу койко-дней.

Измерение результатов. Показатели соблюдения рекомендаций SPC SUP и стоимость несоблюдения были основными показателями результатов.

Критерии включения и исключения В исследование были включены пациенты в возрасте ≥18 лет, пациенты, находящиеся в отделении интенсивной терапии более 24 часов, а также пациенты, использующие ИПП для SUP. Из исследования были исключены пациенты с диагнозом рака желудка, перенесенными желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе, пациенты с субтотальной/тотальной гастрэктомией, пациенты, использующие ИПП по таким показаниям, как двойная антиагрегантная терапия, а также пациенты, поступившие в отделения интенсивной терапии с желудочно-кишечным кровотечением.

Статистический анализ. В исследовании использовалась описательная статистика, включая среднее значение, медиану, стандартное отклонение, межквартильный размах (IQR), подсчет и проценты, чтобы показать центральную тенденцию и изменчивость непрерывных переменных. Для категориальных переменных были указаны частота и проценты. Тест Колмогорова-Смирнова использовался, чтобы проверить, соответствуют ли непрерывные переменные нормальному распределению. Результат оказался непараметрическим. U-тесты Манна-Уитни использовались для сравнения непрерывных переменных между двумя группами. Категориальные данные сравнивались с использованием критериев хи-квадрат. 95% доверительный интервал (ДИ) со значением p менее 0,05 считался статистически значимым. Анализ набора данных проводился в целом с помощью IBM SPSS Статистика для Windows, версия 29.0 (Армонк, Нью-Йорк: IBM Corp.), Анализ экономии средств. В этом исследовании сравнивались затраты на агенты SUP, назначаемые по неподходящим показаниям между PreEd. и PostEd. Наконец, стоимость SUP на одного пациента определялась путем умножения количества подходящих и неподходящих дней использования как в PreEd, так и в PostEd, на стоимость PPI. Разница в стоимости SUP между PreEd и PostEd называется экономией средств.

Затраты на агенты SUP были оценены с использованием текущих цен на лекарства, доступных в больнице, где проводилось это исследование. Так, было принято десять ампул пантопразола для внутривенного введения (ВВ) за 3 доллара США. Были рассчитаны только затраты, связанные с ИЦП. В расчет не включены услуги медсестры и предметы медицинского назначения.