Pratiques de prophylaxie des ulcères de stress dans l'unité de soins intensifs (guideline)

Contexte Les patients des unités de soins intensifs (USI) sont sujets à développer des saignements gastro-intestinaux (GI) liés au stress, associés à une morbidité et une mortalité accrues. L'insuffisance respiratoire, l'hypotension, la coagulopathie et, en particulier, la ventilation mécanique (VM) prolongée sont les facteurs de risque cliniquement significatifs les plus critiques d'hémorragie gastro-intestinale chez les patients. De nombreuses études ont montré que la VM invasive pendant 48 heures ou plus et la coagulopathie sont deux facteurs de risque indépendants d'hémorragie gastro-intestinale supérieure cliniquement significative chez les patients en soins intensifs.

La prophylaxie des ulcères de stress (SUP) est largement pratiquée dans les unités de soins intensifs du monde entier et est souvent (jusqu'à 70 %) utilisée de manière inappropriée. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) font partie des médicaments les plus couramment utilisés chez les patients gravement malades pour le SUP. Cependant, l’utilisation inappropriée et assez incohérente des IPP dans les unités de soins intensifs a ajouté des coûts inutiles, accru les risques liés aux effets indésirables des médicaments et à des complications possibles telles que la pneumonie, les infections à Clostridium difficile, l’hypomagnésémie et les fractures osseuses.

Quelques études ont évalué le respect des directives SUP et des normes institutionnelles sous la surveillance d'un pharmacien. Les résultats de ces études suggèrent que la supervision des pharmaciens réduit l'utilisation inappropriée du SUP chez les patients et les coûts de santé associés. L'une de ces études a noté que l'intervention et l'ajustement des pharmaciens réduisaient l'incidence de l'utilisation inappropriée du SUP et ses coûts associés de 26,75 $ et 2 433 $ pour 100 jours-patients avant l'intervention à 7,14 $ et 239,80 $ pour 100 jours-patients après l'intervention avec p < 0,001. . La même étude a souligné qu'une approche multidisciplinaire globale doit être mise en œuvre pour réduire l'utilisation inappropriée du SUP en USI.

Le but de cette étude est d'améliorer le respect des lignes directrices grâce à un programme éducatif axé sur la réduction de l'utilisation inappropriée du SUP en USI. L’objectif est de promouvoir une utilisation appropriée du SUP en fonction des indications, conduisant à des économies de coûts.

Méthodes Conception de l'étude et participants Cette étude a été conçue comme une étude prospective non randomisée, contrôlée, créée selon le modèle d'évaluation pré-post-éducation. Elle a été réalisée au sein du service de réanimation d'anesthésie et de réanimation d'un hôpital de formation et de recherche entre janvier 2024 et juillet 2024 (6 mois). L'étude a été menée en pré-éducation (PreEd) et post-éducation (PostEd). En PreEd, l'utilisation du SUP chez les patients en soins intensifs a été observée par observation pendant trois mois (du 1er janvier 2024 au 1er avril 2024). Dans l'étude, le programme de formation SUP en USI a été mis en œuvre pour les médecins des USI après avoir examiné les données des patients au cours des trois premiers mois de l'étude. Au cours des 3 mois PostEd suivant le programme de formation (3 avril 2024 - 3 juillet 2024), le SUP n'a été utilisé que chez les patients en soins intensifs et aucune intervention n'a été observée. Tout au long de la période d'étude, la pertinence des utilisations du SUP pour l'indication a été évaluée conformément aux lignes directrices SUP de la Sociedade Portuguesa de Cuidados (SPC).

Programme éducatif Le programme éducatif a été organisé le 3 avril 2024, après avoir terminé l'examen PreEd de 3 mois. Le programme de formation d'une heure a été présenté en face-à-face aux médecins des soins intensifs par un pharmacien clinicien et un médecin spécialiste des soins intensifs. Le contenu de la formation comprenait une formation sur le SUP, la physiopathologie des ulcères de stress, les situations risques/bénéfices du SUP, les lignes directrices pour le SUP, l'introduction de critères SUP appropriés selon les lignes directrices du SPC SUP, et les situations de prescription de SUP fréquemment inappropriées en soins intensifs, ainsi que l'heure correcte. pour arrêter le SUP. Les évaluations obtenues lors de l'examen PreEd en réanimation ont également été présentées aux médecins participant à la formation.

Collecte de données Informations sociodémographiques, antécédents de maladie et de traitement, valeurs de laboratoire existantes (paramètres de coagulation, procalcitonine, protéine c-réactive, etc.), résultats de culture, statut VM, état nutritionnel, statut hémorragique du système gastro-intestinal, statut pneumonie, présence de Clostiridioides difficile, Les jours et coûts d'utilisation appropriés/inappropriés du SUP ont été obtenus à partir du dossier de traitement du patient et du système de gestion de l'information de l'hôpital dans le plus grand respect des conditions de confidentialité personnelle.

Évaluation de l'utilisation de la prophylaxie des ulcères de stress L'utilisation du SUP chez les patients en soins intensifs a été évaluée tout au long de la semaine. Les pratiques SUP des patients en réanimation et les données des patients ont été examinées par un pharmacien clinicien et un spécialiste des soins intensifs et évaluées pour leur conformité aux critères du SPC SUP en termes d'indication [12]. Aucune intervention n'a été faite dans les pratiques SUP des patients au cours des deux périodes.

Taille de l'échantillon Pour la taille de l'échantillon de l'étude, il a été déterminé qu'il devrait y avoir au moins 42 patients dans chaque période, sur la base des données de la littérature selon lesquelles l'utilisation inappropriée du SUP dans les groupes de patients est réduite d'environ 30 %, sur la base du calcul effectué sur l'alpha 0,05. et 95 % des valeurs de puissance. Compte tenu de la marge de perte de 15 %, il a été décidé d'inclure 96 patients dans l'étude, à raison d'au moins 48 patients par période.

Définitions Les auteurs ont défini les saignements gastro-intestinaux importants comme des saignements nécessitant une gastroscopie ou une transfusion sanguine selon le jugement du clinicien. L'infection à C. difficile a été définie comme la présence de symptômes pertinents avec une toxine fécale positive et/ou une réaction en chaîne par polymérase chez les patients en soins intensifs après le début du SUP en soins intensifs.

Le taux d'utilisation du SUP dans les indications appropriées a été accepté comme le pourcentage d'IPP utilisés par un patient selon la directive SUP du SPC pour le nombre total de jours d'hospitalisation.

Mesure des résultats Les taux d'adhésion aux directives SPC SUP et les coûts de non-observance étaient les principales mesures des résultats.

Critères d'inclusion et d'exclusion Les patients âgés de ≥ 18 ans, ceux en soins intensifs séjournant plus de 24 heures et ceux utilisant des IPP pour SUP ont été inclus dans l'étude. Les patients avec un diagnostic de cancer gastrique, des antécédents de gastro-entérite, ceux ayant subi une gastrectomie subtotale/totale, ceux utilisant des IPP pour des indications thérapeutiques telles qu'une double thérapie antiplaquettaire et ceux admis aux soins intensifs avec une hémorragie gastro-intestinale ont été exclus de l'étude.

Analyse statistique L'étude a utilisé des statistiques descriptives comprenant la moyenne, la médiane, l'écart type, l'intervalle interquartile (IQR), le nombre et les pourcentages pour montrer la tendance centrale et la variabilité des variables continues. Pour les variables catégorielles, la fréquence et les pourcentages ont été indiqués. Le test de Kolmogorov-Smirnov a été utilisé pour voir si les variables continues suivaient la distribution normale. Le résultat était non paramétrique. Les tests U de Mann-Whitney ont été utilisés pour comparer des variables continues entre deux groupes. Les données catégorielles ont été comparées à l'aide de tests du chi carré. Un intervalle de confiance (IC) à 95 % avec une valeur p inférieure à 0,05 a été considéré comme statistiquement significatif. L'analyse de l'ensemble de données a été effectuée sur une base globale à l'aide d'IBM SPSS Statistics pour Windows, version 29.0 (Armonk, New York : IBM Corp.), Cost Savings Analysis. Cette étude a comparé les coûts des agents SUP prescrits pour des indications inappropriées entre PreEd et PostEd. Enfin, le coût du SUP par patient a été déterminé en multipliant le nombre de jours d'utilisation appropriés et inappropriés en PreEd et PostEd par le coût du PPI. Les différences dans les coûts SUP entre PreEd et PostEd sont appelées économies de coûts.

Les coûts pour les agents SUP ont été estimés en utilisant les prix actuels des médicaments disponibles à l'hôpital où cette étude a été menée. Ainsi, dix ampoules intraveineuses (IV) de pantoprazole ont été acceptées pour 3 $. Seuls les coûts liés aux IPP ont été calculés. Le calcul excluait les services infirmiers et les fournitures médicales.