Stresssårsprofylax på intensivvårdsavdelningen (guideline)

Bakgrund Patienter på intensivvårdsavdelningar (ICU) är benägna att utveckla stressrelaterad gastrointestinal (GI) blödning, som är associerad med ökad sjuklighet och mortalitet. Andningssvikt, hypotoni, koagulopati och särskilt förlängd mekanisk ventilation (MV) är de mest kritiska kliniskt signifikanta riskfaktorerna för GI-blödning hos patienter. Många studier har visat att invasiv MV i 48 timmar eller längre och koagulopati är två oberoende riskfaktorer för kliniskt signifikanta övre GI-blödningar hos ICU-patienter.

Stresssårsprofylax (SUP) är allmänt praktiserat på intensivvårdsavdelningar över hela världen och används ofta (upp till 70 %) olämpligt. Protonpumpshämmare (PPI) är bland de mest använda läkemedlen hos kritiskt sjuka patienter för SUP. Den olämpliga och ganska inkonsekventa användningen av PPI på intensivvårdsavdelningar har dock lagt till onödiga kostnader, ökade risker relaterade till biverkningar av läkemedel och möjliga komplikationer som lunginflammation, Clostridium difficile-infektioner, hypomagnesemi och benfrakturer.

Ett fåtal studier har bedömt överensstämmelse med SUP-riktlinjer och institutionella standarder under övervakning av en farmaceut. Resultaten av dessa studier antydde att farmaceutens tillsyn minskade den olämpliga användningen av SUP hos patienter och dess associerade sjukvårdskostnader. En av dessa studier noterade att farmaceuters intervention och anpassning minskade förekomsten av olämplig användning av SUP och dess associerade kostnader från $26,75 och $2433 per 100 patientdagar före intervention till $7,14 och $239,80 per 100 patientdagar efter intervention med p<0,001 . Samma studie betonade att ett omfattande tvärvetenskapligt tillvägagångssätt måste implementeras för att minska olämplig SUP-användning på intensivvårdsavdelningen.

Syftet med denna studie är att förbättra efterlevnaden av riktlinjerna genom ett utbildningsprogram fokuserat på att minska olämplig användning av SUP på intensivvårdsavdelningen. Målet är att främja lämplig användning av SUP baserat på indikationer, vilket leder till kostnadsbesparingar.

Metoder Studiedesign och deltagare Denna studie utformades som en icke-randomiserad, kontrollerad, prospektiv studie skapad enligt utvärderingsmodellen före efter utbildning. Den genomfördes på intensivvårdsavdelningen för anestesi och återupplivning på ett utbildnings- och forskningssjukhus mellan januari 2024 och juli 2024 (6 månader). Studien genomfördes i pre-education (PreEd) och post-education (PostEd). I PreEd observerades SUP-användningen av patienter på ICU observationellt under tre månader (1 januari 2024 - 1 april 2024). I studien implementerades SUP-utbildningen på ICU för ICU-läkare efter att ha undersökt patientdata under studiens första tre månader. Under den 3-månaders PostEd efter utbildningsprogrammet (3 april 2024 - 3 juli 2024) användes SUP endast på patienter på intensivvårdsavdelningen och ingen intervention observerades. Under hela studieperioden utvärderades lämpligheten av SUP-användningar för indikationen enligt Sociedade Portuguesa de Cuidados (SPC) SUP-riktlinje].

Utbildningsprogram Utbildningsprogrammet anordnades den 3 april 2024, efter att ha genomfört den 3-månaders PreEd-granskningen. Det 1-timmars utbildningsprogrammet presenterades ansikte mot ansikte för intensivvårdsläkare av en klinisk farmaceut och en intensivvårdsspecialist. Innehållet i utbildningen omfattade utbildning om SUP, patofysiologi av stresssår, SUP risk/nytta-situationer, riktlinjer för SUP, införande av lämpliga SUP-kriterier enligt SPC SUP-riktlinjen, och ofta olämpliga SUP-förskrivningssituationer på intensivvårdsavdelning, samt rätt tidpunkt för att stoppa SUP. Utvärderingarna som erhölls under PreEd-genomgången på ICU presenterades också för de läkare som deltog i utbildningen.

Datainsamling Sociodemografisk information, sjukdoms- och medicinhistorik, befintliga laboratorievärden (koagulationsparametrar, prokalcitonin, c-reaktivt protein, etc.), odlingsresultat, MV-status, näringsstatus, GI-systemets blödningsstatus, pneumonistatus, förekomst av Clostiridioides difficile, lämpliga/olämpliga SUP-användningsdagar och kostnader erhölls från patientens behandlingsfil och sjukhusets informationshanteringssystem med största respekt för villkoren för personlig integritet.

Bedömning av stresssårprofylaxanvändning SUP-användning av ICU-patienter utvärderades under hela veckan. SUP-praxis för ICU-patienter och patientdata granskades av en klinisk farmaceut och en intensivvårdsspecialist och utvärderades för överensstämmelse med SPC SUP-kriterierna vad gäller indikation [12]. Ingen intervention gjordes i patienternas SUP-praxis under någon av perioderna.

Provstorlek För studiens urvalsstorlek fastställdes att det skulle finnas minst 42 patienter i varje period, baserat på litteraturdata att olämplig SUP-användning i patientgrupper minskas med cirka 30 %, baserat på beräkningen gjord på alfa 0,05 och 95 % effektvärden. Med tanke på förlustmarginalen på 15 % beslutades det att inkludera 96 ​​patienter i studien, med minst 48 patienter varje period.

Definitioner Författare definierade signifikant GI-blödning som blödning som kräver en gastroskopi eller blodtransfusion efter läkarens bedömning. C. difficile-infektion definierades som förekomsten av relevanta symtom med positiv fekalt toxin och/eller polymeraskedjereaktion hos intensivvårdspatienter efter påbörjad SUP på intensivvårdsavdelningen.

Frekvensen av SUP-användning vid lämpliga indikationer accepterades som procentandelen PPI som användes av en patient enligt SPC SUP-riktlinjen för det totala antalet sjukhusdagar.

Resultatmätning Anslutningsfrekvenser till SPC SUP-riktlinjer och kostnader för icke-efterlevnad var primära resultatmätningar.

Inklusions- och uteslutningskriterier Patienter i åldern ≥18 år, de med en intensivvårdsavdelning längre än 24 timmar och de som använder PPI för SUP inkluderades i studien. Patienter med en diagnos av magcancer, historia av GI, de med subtotal/total gastrectomy, de som använder PPI för behandlingsindikationer såsom dubbel trombocytbehandling och de som tagits in på intensivvårdsavdelningen med GI-blödning exkluderades från studien.

Statistisk analys Studien använde beskrivande statistik inklusive medelvärde, median, standardavvikelse, interkvartilintervall (IQR), antal och procentsatser för att visa kontinuerliga variablers centrala tendens och variabilitet. För kategoriska variabler angavs frekvens och procentsatser. Kolmogorov-Smirnov-testet användes för att se om kontinuerliga variabler följde normalfördelningen. Resultatet var icke-parametriskt. Mann-Whitney U-testerna användes för att jämföra kontinuerliga variabler mellan två grupper. Kategoriska data jämfördes med chi-kvadrattest. Ett 95 % konfidensintervall (CI) med ett p-värde mindre än 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant. Analys av datamängden gjordes på en övergripande basis med hjälp av IBM SPSS Statistics for Windows, Version 29.0 (Armonk, New York: IBM Corp.), kostnadsbesparingsanalys Denna studie jämförde kostnaderna för SUP-agenter som ordinerats för olämpliga indikationer mellan PreEd och PostEd. Slutligen bestämdes SUP-kostnaden per patient genom att multiplicera antalet lämpliga och olämpliga dagars användning i både PreEd och PostEd med kostnaden för PPI. Skillnader i SUP-kostnaderna mellan PreEd och PostEd kallas kostnadsbesparande.

Kostnaderna för SUP-medlen uppskattades med hjälp av aktuella läkemedelspriser tillgängliga från sjukhuset där denna studie genomfördes. Således accepterades tio pantoprazol intravenösa (IV) ampuller för $3. Endast kostnaderna för PPI har beräknats. Beräkningen exkluderade omvårdnadstjänster och medicinska förnödenheter.