Pratiche di profilassi dell’ulcera da stress nell’unità di terapia intensiva (guideline)

Background I pazienti delle unità di terapia intensiva (ICU) sono inclini a sviluppare sanguinamento gastrointestinale (GI) correlato allo stress, che è associato ad un aumento della morbilità e della mortalità. L'insufficienza respiratoria, l'ipotensione, la coagulopatia e soprattutto la ventilazione meccanica (VM) prolungata sono i fattori di rischio clinicamente significativi più critici per il sanguinamento gastrointestinale nei pazienti. Molti studi hanno dimostrato che la VM invasiva per 48 ore o più e la coagulopatia sono due fattori di rischio indipendenti per sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore clinicamente significativo nei pazienti in terapia intensiva.

La profilassi dell’ulcera da stress (SUP) è ampiamente praticata nelle unità di terapia intensiva di tutto il mondo e spesso (fino al 70%) viene utilizzata in modo inappropriato. Gli inibitori della pompa protonica (PPI) sono tra i farmaci più comunemente usati nei pazienti critici per SUP. Tuttavia, l’uso inappropriato e piuttosto incoerente degli IPP nelle unità di terapia intensiva ha aggiunto costi inutili, aumentato i rischi legati a reazioni avverse ai farmaci e possibili complicanze come polmonite, infezioni da Clostridium difficile, ipomagnesemia e fratture ossee.

Alcuni studi hanno valutato l’aderenza alle linee guida SUP e agli standard istituzionali sotto la sorveglianza di un farmacista. I risultati di questi studi implicano che la supervisione del farmacista ha ridotto l’uso inappropriato del SUP nei pazienti e i costi sanitari associati. Uno di questi studi ha rilevato che l’intervento e l’aggiustamento dei farmacisti hanno ridotto l’incidenza dell’uso inappropriato del SUP e i costi associati da $ 26,75 e $ 2.433 per 100 giorni di paziente prima dell’intervento a $ 7,14 e $ 239,80 per 100 giorni di paziente dopo l’intervento con p <0,001 . Lo stesso studio ha sottolineato la necessità di implementare un approccio multidisciplinare completo per ridurre l’uso inappropriato del SUP in terapia intensiva.

Lo scopo di questo studio è quello di migliorare l’aderenza alle linee guida attraverso un programma educativo focalizzato sulla riduzione dell’uso inappropriato del SUP in terapia intensiva. L’obiettivo è promuovere un uso appropriato del SUP sulla base delle indicazioni, con conseguente risparmio sui costi.

Metodi Progettazione dello studio e partecipanti Questo studio è stato progettato come uno studio prospettico, controllato e non randomizzato, creato secondo il modello di valutazione pre-post istruzione. È stato condotto nell'unità di terapia intensiva di anestesia e rianimazione di un ospedale di formazione e ricerca tra gennaio 2024 e luglio 2024 (6 mesi). Lo studio è stato condotto in fase pre-educativa (PreEd) e post-educativa (PostEd). Nello studio PreEd, l'uso del SUP da parte dei pazienti in terapia intensiva è stato osservato in modo osservazionale per tre mesi (1 gennaio 2024 - 1 aprile 2024). Nello studio, il programma educativo SUP in terapia intensiva è stato implementato per i medici di terapia intensiva dopo aver esaminato i dati dei pazienti nei primi tre mesi dello studio. Nel PostEd di 3 mesi successivo al programma educativo (3 aprile 2024 - 3 luglio 2024), il SUP è stato utilizzato solo nei pazienti in terapia intensiva e non è stato osservato alcun intervento. Durante tutto il periodo di studio, l'adeguatezza dell'uso del SUP per l'indicazione è stata valutata secondo le linee guida SUP della Sociedade Portuguesa de Cuidados (SPC).

Programma formativo Il programma formativo è stato organizzato il 3 aprile 2024, dopo aver completato la revisione PreEd di 3 mesi. Il programma formativo di 1 ora è stato presentato faccia a faccia ai medici di terapia intensiva da un farmacista clinico e da un medico specialista in terapia intensiva. Il contenuto della formazione comprendeva formazione sul SUP, fisiopatologia dell'ulcera da stress, situazioni di rischio/beneficio del SUP, linee guida per il SUP, introduzione di criteri SUP appropriati secondo la linea guida SUP SPC e situazioni di prescrizione di SUP spesso inappropriate in terapia intensiva e l'orario corretto per fermare il SUP. Le valutazioni ottenute durante la revisione PreEd in terapia intensiva sono state presentate anche ai medici partecipanti alla formazione.

Raccolta dati Informazioni sociodemografiche, storia della malattia e dei farmaci, valori di laboratorio esistenti (parametri della coagulazione, procalcitonina, proteina c-reattiva, ecc.), risultati della coltura, stato della valvola mitrale, stato nutrizionale, stato di sanguinamento del sistema gastrointestinale, stato di polmonite, presenza di Clostiridioides difficile, I giorni e i costi di utilizzo appropriato/inappropriato del SUP sono stati ottenuti dalla cartella clinica del paziente e dal sistema di gestione delle informazioni ospedaliere nel massimo rispetto delle condizioni di privacy personale.

Valutazione dell'uso della profilassi per l'ulcera da stress L'uso del SUP da parte dei pazienti in terapia intensiva è stato valutato nel corso della settimana. Le pratiche SUP dei pazienti in terapia intensiva e i dati dei pazienti sono stati esaminati da un farmacista clinico e da uno specialista di terapia intensiva e valutati per la conformità ai criteri SUP dell’SPC in termini di indicazione [12]. In entrambi i periodi non è stato effettuato alcun intervento nelle pratiche SUP dei pazienti.

Dimensione del campione Per la dimensione del campione dello studio, è stato stabilito che dovrebbero esserci almeno 42 pazienti in ciascun periodo, sulla base dei dati della letteratura secondo cui l'uso inappropriato del SUP in gruppi di pazienti è ridotto di circa il 30%, sulla base del calcolo effettuato su alfa 0,05 e valori di potenza del 95%. Considerando il margine di perdita del 15%, si è deciso di includere nello studio 96 pazienti, con almeno 48 pazienti per periodo.

Definizioni Gli autori hanno definito sanguinamento gastrointestinale significativo come sanguinamento che richiede una gastroscopia o una trasfusione di sangue a giudizio del medico. L’infezione da C. difficile è stata definita come la presenza di sintomi rilevanti con positività alla tossina fecale e/o alla reazione a catena della polimerasi nei pazienti in terapia intensiva dopo l’inizio del SUP in terapia intensiva.

Il tasso di utilizzo del SUP nelle indicazioni appropriate è stato accettato come percentuale di PPI utilizzati da un paziente secondo la linea guida SUP SPC per il numero totale di giorni di ospedale.

Misurazione dei risultati I tassi di adesione alle linee guida SUP SPC e i costi della non aderenza erano le misurazioni dei risultati primari.

Criteri di inclusione ed esclusione Sono stati inclusi nello studio pazienti di età ≥18 anni, quelli con una degenza in terapia intensiva per più di 24 ore e quelli che utilizzavano PPI per SUP. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti con diagnosi di cancro gastrico, storia di gastrointestinale, quelli con gastrectomia subtotale/totale, quelli che utilizzavano IPP per indicazioni terapeutiche come la doppia terapia antipiastrinica e quelli ricoverati in terapia intensiva con sanguinamento gastrointestinale.

Analisi statistica Lo studio ha utilizzato statistiche descrittive tra cui media, mediana, deviazione standard, intervallo interquartile (IQR), conteggio e percentuali per mostrare la tendenza centrale e la variabilità delle variabili continue. Per le variabili categoriali sono state fornite la frequenza e le percentuali. Il test di Kolmogorov-Smirnov è stato utilizzato per verificare se le variabili continue seguivano la distribuzione normale. Il risultato era non parametrico. I test U di Mann-Whitney sono stati utilizzati per confrontare variabili continue tra due gruppi. I dati categorici sono stati confrontati utilizzando test Chi-quadrato. Un intervallo di confidenza (CI) al 95% con un valore p inferiore a 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. L'analisi del set di dati è stata effettuata su base complessiva con l'aiuto di IBM SPSS Statistics per Windows, versione 29.0 (Armonk, New York: IBM Corp.), Cost Savings Analysis. Questo studio ha confrontato i costi degli agenti SUP prescritti per indicazioni inappropriate tra PreEd e PostEd. Infine, il costo del SUP per paziente è stato determinato moltiplicando il numero di giorni di utilizzo appropriati e inappropriati sia in PreEd che in PostEd per il costo del PPI. Le differenze nei costi SUP tra PreEd e PostEd sono chiamate risparmio sui costi.

I costi per gli agenti SUP sono stati stimati utilizzando i prezzi attuali dei farmaci disponibili presso l'ospedale in cui è stato condotto questo studio. Pertanto, dieci fiale di pantoprazolo per via endovenosa (IV) sono state accettate per $ 3. Sono stati calcolati solo i costi relativi ai PPI. Dal calcolo sono esclusi i servizi infermieristici e le forniture mediche.