Praktyki w zakresie profilaktyki wrzodów stresowych na oddziale intensywnej terapii (guideline)

Kontekst Pacjenci przebywający na oddziałach intensywnej terapii (OIOM) są podatni na związane ze stresem krwawienia z przewodu pokarmowego, które wiążą się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością. Niewydolność oddechowa, niedociśnienie, koagulopatia, a zwłaszcza długotrwała wentylacja mechaniczna (MV) są najważniejszymi klinicznie istotnymi czynnikami ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego u pacjentów. Wiele badań wykazało, że inwazyjne MV trwające 48 godzin lub dłużej i koagulopatia to dwa niezależne czynniki ryzyka wystąpienia klinicznie istotnego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego u pacjentów OIT.

Profilaktyka wrzodów stresowych (SUP) jest szeroko stosowana na oddziałach intensywnej terapii na całym świecie i często (do 70%) jest stosowana niewłaściwie. Inhibitory pompy protonowej (PPI) należą do najczęściej stosowanych leków u krytycznie chorych pacjentów z SUP. Jednakże niewłaściwe i dość niekonsekwentne stosowanie IPP na oddziałach intensywnej terapii spowodowało niepotrzebne koszty, zwiększone ryzyko związane z niepożądanymi działaniami leku i możliwymi powikłaniami, takimi jak zapalenie płuc, zakażenia Clostridium difficile, hipomagnezemia i złamania kości.

W kilku badaniach oceniano przestrzeganie wytycznych SUP i standardów instytucjonalnych pod nadzorem farmaceuty. Wyniki tych badań sugerują, że nadzór farmaceuty ograniczył niewłaściwe stosowanie SUP u pacjentów i związane z tym koszty opieki zdrowotnej. W jednym z tych badań zauważono, że interwencja i dostosowanie się farmaceutów zmniejszyła częstość występowania niewłaściwego stosowania SUP i związanych z tym kosztów z 26,75 i 2433 dolarów na 100 pacjentodni przed interwencją do 7,14 i 239,80 dolarów na 100 pacjentodni po interwencji przy p < 0,001 . W tym samym badaniu podkreślono, że należy wdrożyć kompleksowe, multidyscyplinarne podejście, aby ograniczyć niewłaściwe użycie SUP na oddziałach intensywnej terapii.

Celem tego badania jest poprawa przestrzegania wytycznych poprzez program edukacyjny skupiający się na ograniczaniu niewłaściwego stosowania SUP na oddziałach intensywnej terapii. Celem jest promowanie prawidłowego stosowania SUP w oparciu o wskazania, co prowadzi do oszczędności.

Metody Projekt badania i uczestnicy Badanie to zaprojektowano jako nierandomizowane, kontrolowane, prospektywne badanie, opracowane zgodnie z modelem ewaluacji przed edukacją. Badanie przeprowadzono na oddziale anestezjologii i reanimacji szpitala szkoleniowo-badawczego w okresie od stycznia 2024 r. do lipca 2024 r. (6 miesięcy). Badanie przeprowadzono w okresie przededukacyjnym (PreEd) i poedukacyjnym (PostEd). W badaniu PreEd obserwowano obserwację stosowania SUP przez pacjentów przebywających na OIOM-ie przez trzy miesiące (1 stycznia 2024 r. – 1 kwietnia 2024 r.). W badaniu wdrożono program edukacji SUP na OIT dla lekarzy OIT po zapoznaniu się z danymi pacjentów w pierwszych trzech miesiącach badania. W 3-miesięcznym PostEd po zakończeniu programu edukacyjnego (3 kwietnia 2024 r. – 3 lipca 2024 r.) SUP stosowano wyłącznie u pacjentów przebywających na OIT i nie zaobserwowano żadnej interwencji. Przez cały okres badania stosowność stosowania SUP dla tego wskazania oceniano zgodnie z wytycznymi Sociedade Portuguesa de Cuidados (SPC) SUP].

Program edukacyjny Program edukacyjny został zorganizowany 3 kwietnia 2024 roku, po zakończeniu 3-miesięcznego przeglądu PreEd. Godzinny program edukacyjny był prowadzony twarzą w twarz z lekarzami OIOM-u przez farmaceutę klinicznego i lekarza specjalistę intensywnej terapii. Treść edukacji obejmowała edukację na temat SUP, patofizjologię wrzodów stresowych, sytuacje ryzyko/korzyść SUP, wytyczne dotyczące SUP, wprowadzenie odpowiednich kryteriów SUP zgodnie z wytycznymi SUP SPC oraz często niewłaściwe sytuacje przepisywania SUP na OIOM-ie oraz właściwy czas aby zatrzymać SUP-a. Oceny uzyskane podczas przeglądu PreEd na OIOM-ie zostały także zaprezentowane lekarzom biorącym udział w edukacji.

Gromadzenie danych Informacje socjodemograficzne, historia chorób i leków, istniejące wyniki badań laboratoryjnych (parametry krzepnięcia, prokalcytonina, białko c-reaktywne itp.), wyniki posiewów, stan MV, stan odżywienia, stan krwawień z przewodu pokarmowego, stan zapalenia płuc, obecność Clostiridioides difficile, odpowiednie/nieodpowiednie dni i koszty użytkowania SUP uzyskano z dokumentacji leczenia pacjenta i szpitalnego systemu zarządzania informacjami, przy najwyższym poszanowaniu warunków prywatności.

Ocena stosowania profilaktyki wrzodów stresowych Stosowanie SUP u pacjentów oddziałów intensywnej terapii oceniano przez cały tydzień. Praktyki SUP stosowane przez pacjentów OIOM oraz dane pacjentów zostały sprawdzone przez farmaceutę klinicznego i specjalistę intensywnej terapii i ocenione pod kątem zgodności z kryteriami SPC SUP w zakresie wskazań [12]. W żadnym z okresów nie dokonano żadnej interwencji w praktyki SUP pacjentów.

Wielkość próby Dla wielkości próby w badaniu ustalono, że w każdym okresie powinno być co najmniej 42 pacjentów, w oparciu o dane literaturowe, że niewłaściwe stosowanie SUP w grupach pacjentów zmniejsza się o około 30%, w oparciu o obliczenia wykonane na alfa 0,05 i 95% wartości mocy. Biorąc pod uwagę 15% margines straty, zdecydowano o włączeniu do badania 96 pacjentów, po co najmniej 48 pacjentów w każdym okresie.

Definicje Autorzy zdefiniowali znaczące krwawienie z przewodu pokarmowego jako krwawienie wymagające gastroskopii lub transfuzji krwi w opinii lekarza. Zakażenie C. difficile definiowano jako obecność odpowiednich objawów z dodatnim wynikiem na obecność toksyn w kale i/lub reakcję łańcuchową polimerazy u pacjentów OIT po rozpoczęciu SUP na OIT.

Wskaźnik stosowania SUP w odpowiednich wskazaniach przyjęto jako odsetek IPP zastosowanych przez pacjenta zgodnie z wytycznymi SPC SUP w stosunku do całkowitej liczby dni hospitalizacji.

Pomiar wyników Głównymi pomiarami wyników były wskaźniki przestrzegania wytycznych SPC SUP i koszty nieprzestrzegania.

Kryteria włączenia i wyłączenia Do badania włączono pacjentów w wieku ≥18 lat, przebywających na OIT dłużej niż 24 godziny oraz stosujących IPP w ramach SUP. Z badania wyłączono pacjentów ze zdiagnozowanym rakiem żołądka, przebytym wywiadem GI, po częściowej/całkowitej resekcji żołądka, stosujących IPP ze wskazań terapeutycznych, takich jak podwójna terapia przeciwpłytkowa oraz przyjęci na OIOM z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego.

Analiza statystyczna W badaniu wykorzystano statystyki opisowe, w tym średnią, medianę, odchylenie standardowe, rozstęp międzykwartylowy (IQR), liczbę i wartości procentowe, aby pokazać centralną tendencję i zmienność zmiennych ciągłych. Dla zmiennych kategorycznych podano częstotliwość i wartości procentowe. Do sprawdzenia, czy zmienne ciągłe mają rozkład normalny, wykorzystano test Kołmogorowa-Smirnowa. Wynik był nieparametryczny. Do porównania zmiennych ciągłych pomiędzy dwiema grupami wykorzystano testy U Manna-Whitneya. Dane kategoryczne porównano za pomocą testów Chi-kwadrat. Za istotny statystycznie uznano 95% przedział ufności (CI) z wartością p mniejszą niż 0,05. Analizę zbioru danych przeprowadzono w ujęciu całościowym za pomocą programu IBM SPSS Statistics for Windows, wersja 29.0 (Armonk, Nowy Jork: IBM Corp.), Analiza oszczędności kosztów. W badaniu tym porównano koszty środków SUP przepisywanych z powodu niewłaściwych wskazań pomiędzy PreEd i opublikowano wyd. Na koniec koszt SUP na pacjenta określono poprzez pomnożenie liczby odpowiednich i niewłaściwych dni stosowania zarówno w PreEd, jak i PostEd, przez koszt PPI. Różnice w kosztach SUP pomiędzy PreEd i PostEd nazywane są oszczędnością.

Koszty agentów SUP oszacowano na podstawie aktualnych cen leków dostępnych w szpitalu, w którym przeprowadzono badanie. W związku z tym przyjęto dziesięć ampułek pantoprazolu dożylnego (IV) za 3 dolary. Obliczono jedynie koszty związane z IPP. W obliczeniach nie uwzględniono usług pielęgniarskich i środków medycznych.