ステージI結腸癌におけるセンチネルリンパ節および臓器温存手術 (SENTRY)

結腸直腸がんは、オランダで 3 番目に多いがんの種類であり、がん関連死亡の第 2 位の原因となっています。 集団スクリーニングプログラムの導入後、T1-T2腫瘍の発生率の増加が観察されており、内視鏡による切除の頻度が増加しています。 高リスク T1 結腸がんおよび低リスク T2 結腸がんにおけるリンパ節転移のリスクは比較的低いです。 しかし、リンパ節転移を検出するための腹部CTスキャンの診断精度には限界があり、所属リンパ節の病理学的検査を通じて最終的なリンパ節病期分類を可能にする正式な結腸部分切除術が必要である。 それにもかかわらず、早期結腸がんの内視鏡切除後の部分切除は、大多数がリンパ節転移を持たないため、組織学的リスクプロファイルに応じて患者の85～95％を過剰治療することになる。

部分的な結腸切除は重大な罹患率と関連している。 大規模な人口ベースのデータに基づくと、患者の 33% が吻合部漏出などの少なくとも 1 つの合併症を経験し、術後死亡率は 1.5 ～ 3.1% です。 疾病は生活の質に大きな影響を与え、高い経済的負担を引き起こすことが知られています。 さらに、部分切除後の患者の 21% に低位前方切除症候群 (LARS) の主な症状が見られ、直腸がん切除を受けて LARS を発症した患者が経験するものと同等の生活の質への影響が報告されています。

早期結腸癌における部分切除の数を減らすために、局所的に切除された病変の組織病理学的検査に基づいてリスク階層化が適用されます。 低リスクの T1 がんでは、部分切除はすでに省略されています。 リンパ節転移のリスクは、1 つ以上の危険因子の存在に応じて 5 ～ 15% の間で変化します。 低リスクの T2 腫瘍の場合、リンパ節転移のリスクは 10.5 ～ 14% の範囲です。 その結果、大多数の患者は依然として、潜在的な害はあるものの何の利益もない手術を受けています。

研究者らは、高リスクT1結腸がんまたは低リスクT2結腸がんのR0/R1/Rx内視鏡切除を受けた患者において、残存腫瘍または瘢痕の楔状切除と組み合わせたセンチネルリンパ節（SLN）生検により、安全に結腸癌を免れることができると仮説を立てている。 SLN が陰性の患者の大部分は部分切除を受けません。 高リスクの特徴を確実に特定するには、完全な標本の病理学的検査を伴う内視鏡的切除が必要です。したがって、内視鏡的切除を受けた患者のみがこの研究に含まれます。 私たちの系統的レビューとメタ分析で、研究者らは、T1-2 結腸癌における SLN 検出の統合精度が 98%、感度が 80% であることを発見しました。 研究者らは腫瘍部位にインドシアニングリーン（ICG）の内視鏡粘膜下注射を行っているが、これによりSLNの同定を妨げる可能性のある腹腔内漏出のリスクが低い。

SLN 生検は、内視鏡による切除後の残存腫瘍または瘢痕の内視鏡補助下楔状切除術と組み合わせて行われます。 内視鏡下での楔状切除術では、外科医はまず結腸を特定し、動員して楔状切除を容易にします。 次に、消化器科医は結腸内視鏡検査を実施して、以前に切除した腫瘍の傷跡を視覚化します。 管腔内内視鏡による視覚化により、外科医は縫合糸を配置します。これにより、直線状ステープラーを位置決めするための牽引が可能になります。 消化器科医は、ステープラーを発射する前に、傷が完全に埋まっているかどうかを確認し、内腔の開存性を確認します。 内視鏡補助による限定楔状切除術は合併症発生率が低く、腹腔鏡下部分切除術と比較して低コストで実施できます。 吻合が作成されないため、吻合部の漏出のリスクが排除されます。 このアプローチにより、罹患率、死亡率、入院期間、およびストーマの発生率が減少する可能性があります。 ステープルラインの故障や漏れは理論上のリスクですが、これまでの症例ではそのような合併症は報告されていません。

SLN陽性（マクロ転移または微小転移）の患者には、補助化学療法を伴う部分切除が提案されます。 SLN陰性患者はそれ以上の手術は受けず、集中的な追跡戦略で管理されます。 控えめに見積もった感度が 80%、リンパ節転移が平均 10% である場合、SLN 生検後に陽性リンパ節が残るリスクは 2% になります。 さらに、患者が SLN 生検および楔状切除術で治療される場合、腫瘍沈着物 (TD) が見逃される可能性があります。 しかし、ステージ I の患者のうち TD 陽性であるのはわずか 0.45% です。 研究者らは、結腸部分切除術に関連する周術期の罹患率と死亡率が減少していることを考慮すると、リンパ節転移の見逃しとTDの絶対的リスクは許容できると考えている。

SENTRY試験は、内視鏡的切除後の早期結腸がん患者に対し、SLN生検と組み合わせた臓器温存手術を初めて提供する試験となる。 この臓器温存アプローチは、腫瘍学的転帰を損なうことなく、標準的な部分切除と比較して、術後の死亡率、罹患率、入院期間、生活の質、および費用を改善すると期待されています。 この多施設共同、部分的にランダム化された患者選好試験では、臓器温存アプローチと標準治療の部分切除を比較して、腫瘍学的安全性を評価します。