Schildwachtklier- en orgaansparende operatie bij stadium I coloncarcinoom (SENTRY)

Dikkedarmkanker is de derde meest voorkomende vorm van kanker in Nederland en de tweede belangrijkste oorzaak van kankergerelateerde sterfgevallen. Er is een verhoogde incidentie van T1-T2-tumoren waargenomen na de introductie van bevolkingsonderzoeksprogramma's, wat heeft geleid tot frequentere endoscopische excisies. Het risico op lymfekliermetastasen bij hoog-risico T1- en laag-risico T2-darmkanker is relatief laag. De diagnostische nauwkeurigheid van abdominale CT-scans voor het detecteren van lymfekliermetastasen is echter beperkt, waardoor een formele segmentale colonresectie noodzakelijk is om definitieve klierstadiëring mogelijk te maken door pathologisch onderzoek van de drainerende lymfeklieren. Niettemin zullen segmentale resecties na endoscopische excisie van darmkanker in een vroeg stadium 85-95% van de patiënten overbehandelen, afhankelijk van het histologische risicoprofiel, aangezien de meerderheid geen lymfekliermetastasen heeft.

Segmentale colonresecties gaan gepaard met aanzienlijke morbiditeit. Op basis van grote populatiegegevens ervaart 33% van de patiënten ten minste één complicatie, waaronder naadlekkage, met een postoperatief sterftecijfer van 1,5-3,1%. Het is bekend dat morbiditeit een aanzienlijke invloed heeft op de levenskwaliteit en bijdraagt ​​aan een hoge economische last. Bovendien zijn bij 21% van de patiënten na segmentale resectie belangrijke symptomen van het low anterior resection syndrome (LARS) aanwezig, waarbij de gerapporteerde effecten op de kwaliteit van leven vergelijkbaar zijn met die ervaren door patiënten die rectumkankerresectie ondergaan en LARS ontwikkelen.

Om het aantal segmentale resecties bij vroege darmkanker te verminderen, wordt risicostratificatie toegepast op basis van histopathologisch onderzoek van lokaal weggesneden laesies. Bij T1-kanker met een laag risico worden segmentale resecties al achterwege gelaten. Het risico op lymfekliermetastasen varieert tussen 5-15%, afhankelijk van de aanwezigheid van één of meerdere risicofactoren. Voor T2-tumoren met een laag risico varieert het risico op lymfekliermetastasen van 10,5-14%. Als gevolg hiervan ondergaat de overgrote meerderheid van de patiënten nog steeds een operatie met mogelijke schade maar zonder voordeel.

De onderzoekers veronderstellen dat bij patiënten die R0/R1/Rx endoscopische excisie van hoog-risico T1- of laag-risico T2-darmkanker hebben ondergaan, een schildwachtklierbiopsie (SLN) in combinatie met wigresectie van de resterende tumor of het litteken de tumor of het litteken veilig kan sparen. meerderheid van de patiënten met negatieve SLN’s geen segmentale resectie ondergaat. Voor een betrouwbare identificatie van risicokenmerken is endoscopische resectie met pathologisch onderzoek van een compleet monster vereist; daarom zullen alleen patiënten die endoscopische resectie hebben ondergaan, in dit onderzoek worden opgenomen. In onze systematische review en meta-analyse vonden de onderzoekers een gepoolde nauwkeurigheid van 98% en een gevoeligheid van 80% voor SLN-detectie bij T1-2-darmkanker. De onderzoekers gebruiken endoscopische submucosale injectie van indocyanine groen (ICG) op de tumorplaats, wat een laag risico met zich meebrengt op intra-abdominale lekkage die de identificatie van SLN zou kunnen belemmeren.

De SLN-biopsie wordt gecombineerd met een endoscopie-geassisteerde wigresectie van de resterende tumor of litteken na endoscopische resectie. Tijdens de endoscopie-ondersteunde wigresectie identificeert en mobiliseert de chirurg eerst het colon om de wigresectie te vergemakkelijken. Een gastro-enteroloog voert vervolgens een colonoscopie uit om het litteken van de eerder weggesneden tumor zichtbaar te maken. Bij intraluminale endoscopische visualisatie plaatst de chirurg een hechting, waardoor tractie mogelijk is om de lineaire nietmachine te positioneren. De gastro-enteroloog bevestigt de volledige insluiting van het litteken en zorgt ervoor dat het lumen open blijft voordat de nietmachine wordt afgevuurd. Endoscopie-geassisteerde beperkte wigresectie gaat gepaard met een laag aantal complicaties en wordt tegen lagere kosten uitgevoerd in vergelijking met laparoscopische segmentale resectie. Omdat er geen anastomose wordt gecreëerd, wordt het risico op anastomotische lekkage geëlimineerd. Deze aanpak zou de morbiditeit, mortaliteit, ziekenhuisopname en stomapercentages kunnen verminderen. Hoewel falen en lekkage van de nietjeslijn theoretische risico's zijn, zijn dergelijke complicaties in eerdere gevallen niet gemeld.

Patiënten met een positieve SLN (macro- of micrometastase) krijgen segmentale resectie met adjuvante chemotherapie aangeboden. SLN-negatieve patiënten ondergaan geen verdere operaties en worden behandeld met een intensieve follow-upstrategie. Een conservatieve schatting van 80% gevoeligheid en gemiddeld 10% lymfekliermetastasen resulteert in een risico van 2% op behouden positieve klieren na SLN-biopsie. Bovendien kunnen tumorafzettingen (TD's) mogelijk worden gemist wanneer patiënten worden behandeld met de SLN-biopsie en wigresectie. Slechts 0,45% van de patiënten met stadium I-ziekte is echter TD-positief. De onderzoekers achten de absolute risico's op gemiste lymfekliermetastasen en TD's acceptabel, gezien de verminderde perioperatieve morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met segmentale colectomie.

De SENTRY-studie zal de eerste zijn die orgaansparende chirurgie aanbiedt in combinatie met een SLN-biopsie voor patiënten met darmkanker in een vroeg stadium na endoscopische resectie. Verwacht wordt dat deze orgaansparende aanpak de postoperatieve mortaliteit, morbiditeit, ziekenhuisverblijf, kwaliteit van leven en kosten zal verbeteren in vergelijking met standaard segmentale resectie, zonder de oncologische resultaten in gevaar te brengen. Dit multicenter, gedeeltelijk gerandomiseerde onderzoek naar de voorkeuren van patiënten zal de orgaansparende benadering vergelijken met segmentale resectie volgens de standaardzorg om de oncologische veiligheid te beoordelen.