Nodo sentinella e chirurgia con risparmio d'organo nel carcinoma del colon in stadio I (SENTRY)

Il cancro del colon-retto è il terzo tipo di cancro più comune nei Paesi Bassi e la seconda causa di decessi correlati al cancro. In seguito all'introduzione di programmi di screening della popolazione è stato osservato un aumento dell'incidenza dei tumori T1-T2, che ha portato a escissioni endoscopiche più frequenti. Il rischio di metastasi linfonodali nei tumori del colon T1 ad alto rischio e T2 a basso rischio è relativamente basso. Tuttavia, l'accuratezza diagnostica delle scansioni TC addominali per rilevare metastasi linfonodali è limitata, rendendo necessaria una resezione segmentale del colon formale per consentire la stadiazione linfonodale definitiva attraverso l'esame patologico dei linfonodi drenanti. Tuttavia, le resezioni segmentali successive all'escissione endoscopica del cancro del colon in stadio iniziale tratteranno eccessivamente l'85-95% dei pazienti, a seconda del profilo di rischio istologico, poiché la maggior parte non presenta metastasi linfonodali.

Le resezioni segmentali del colon sono associate a una sostanziale morbilità. Sulla base di ampi dati basati sulla popolazione, il 33% dei pazienti presenta almeno una complicazione inclusa la perdita anastomotica, con un tasso di mortalità postoperatoria dell'1,5-3,1%. È noto che la morbilità ha un impatto sostanziale sulla qualità della vita e contribuisce a generare un elevato onere economico. Inoltre, i sintomi principali della sindrome da resezione anteriore bassa (LARS) sono presenti nel 21% dei pazienti dopo resezione segmentale, con effetti riportati sulla qualità della vita paragonabili a quelli sperimentati dai pazienti sottoposti a resezione del cancro del retto e che sviluppano LARS.

Per ridurre il numero di resezioni segmentali nel cancro del colon in fase iniziale, viene applicata la stratificazione del rischio basata sull'esame istopatologico delle lesioni escisse localmente. Nel cancro T1 a basso rischio, le resezioni segmentali sono già omesse. Il rischio di metastasi linfonodali varia tra il 5-15%, a seconda della presenza di uno o più fattori di rischio. Per i tumori T2 a basso rischio, il rischio di metastasi linfonodali varia dal 10,5 al 14%. Di conseguenza, la stragrande maggioranza dei pazienti viene ancora sottoposta a intervento chirurgico con potenziali danni ma senza alcun beneficio.

I ricercatori ipotizzano che nei pazienti sottoposti ad escissione endoscopica R0/R1/Rx di cancro del colon T1 ad alto rischio o T2 a basso rischio, la biopsia del linfonodo sentinella (SLN) combinata con la resezione a cuneo del tumore residuo o della cicatrice può tranquillamente risparmiare il maggior parte dei pazienti con SLN negativi sottoposti a resezione segmentale. Per un'identificazione affidabile delle caratteristiche ad alto rischio, è necessaria la resezione endoscopica con esame patologico di un campione completo; pertanto, in questo studio verranno inclusi solo i pazienti che hanno subito una resezione endoscopica. Nella nostra revisione sistematica e meta-analisi, i ricercatori hanno riscontrato un’accuratezza complessiva del 98% e una sensibilità dell’80% per il rilevamento del linfonodo sentinella nel cancro del colon T1-2. I ricercatori utilizzano l'iniezione endoscopica sottomucosa di verde indocianina (ICG) nel sito del tumore, che comporta un basso rischio di fuoriuscita intra-addominale che potrebbe ostacolare l'identificazione del linfonodo sentinella.

La biopsia del linfonodo sentinella sarà combinata con una resezione a cuneo assistita da endoscopia del tumore residuo o della cicatrice dopo la resezione endoscopica. Durante la resezione a cuneo assistita da endoscopia, il chirurgo innanzitutto identifica e mobilita il colon per facilitare la resezione a cuneo. Un gastroenterologo esegue quindi una colonscopia per visualizzare la cicatrice del tumore precedentemente asportato. Con la visualizzazione endoscopica intraluminale, il chirurgo posiziona una sutura, che consente la trazione per posizionare la suturatrice lineare. Il gastroenterologo conferma la completa inclusione della cicatrice e assicura la pervietà del lume prima che la suturatrice venga azionata. La resezione a cuneo limitata assistita da endoscopia è associata a bassi tassi di complicanze e viene eseguita a un costo inferiore rispetto alla resezione segmentale laparoscopica. Poiché non viene creata alcuna anastomosi, il rischio di perdite anastomotiche viene eliminato. Questo approccio potrebbe ridurre la morbilità, la mortalità, la degenza ospedaliera e i tassi di stomia. Sebbene il cedimento e le perdite della linea di sutura siano rischi teorici, tali complicazioni non sono state segnalate in casi precedenti.

Ai pazienti con un linfonodo sentinella positivo (macro o micrometastasi) viene offerta la resezione segmentale con chemioterapia adiuvante. I pazienti SLN-negativi non vengono sottoposti ad ulteriore intervento chirurgico e vengono gestiti con una strategia di follow-up intensiva. Una stima conservativa della sensibilità dell'80% e una media del 10% di metastasi linfonodali comporta un rischio del 2% di linfonodi positivi ritenuti dopo la biopsia del linfonodo sentinella. Inoltre, i depositi tumorali (TD) potrebbero potenzialmente non essere rilevati quando i pazienti vengono trattati con la biopsia del linfonodo sentinella e la resezione a cuneo. Tuttavia, solo lo 0,45% dei pazienti con malattia in stadio I sono TD-positivi. I ricercatori considerano accettabili i rischi assoluti di mancate metastasi linfonodali e di TD, data la ridotta morbilità e mortalità perioperatoria associata alla colectomia segmentale.

Lo studio SENTRY sarà il primo a offrire un intervento chirurgico con risparmio d'organo combinato con una biopsia del linfonodo sentinella per i pazienti con cancro del colon in stadio iniziale dopo resezione endoscopica. Si prevede che questo approccio di risparmio degli organi migliorerà la mortalità postoperatoria, la morbilità, la degenza ospedaliera, la qualità della vita e i costi rispetto alla resezione segmentale standard, senza compromettere i risultati oncologici. Questo studio multicentrico, parzialmente randomizzato sulle preferenze dei pazienti confronterà l'approccio con risparmio d'organo con la resezione segmentale standard di cura per valutare la sicurezza oncologica.