Sentinel Node och organsparande kirurgi i stadium I kolonkarcinom (SENTRY)

Kolorektal cancer är den tredje vanligaste typen av cancer i Nederländerna och den näst vanligaste orsaken till cancerrelaterade dödsfall. En ökad förekomst av T1-T2-tumörer har observerats efter införandet av befolkningsscreeningsprogram, vilket leder till mer frekventa endoskopiska excisioner. Risken för lymfkörtelmetastaser vid högrisk T1 och lågrisk T2 koloncancer är relativt låg. Den diagnostiska noggrannheten för CT-skanningar av buken för att upptäcka lymfkörtelmetastaser är dock begränsad, vilket kräver en formell segmentell tjocktarmsresektion för att möjliggöra definitiv nodalstadieindelning genom patologisk undersökning av de dränerande lymfkörtlarna. Ändå kommer segmentsresektioner efter endoskopisk excision av tjocktarmscancer i tidigt stadium att överbehandla 85-95 % av patienterna, beroende på den histologiska riskprofilen, eftersom majoriteten inte har lymfkörtelmetastaser.

Segmentella tjocktarmsresektioner är förknippade med betydande sjuklighet. Baserat på stora populationsbaserade data upplever 33 % av patienterna minst en komplikation inklusive anastomotiskt läckage, med en postoperativ dödlighet på 1,5–3,1 %. Sjuklighet är känd för att väsentligt påverka livskvaliteten och bidra till en hög ekonomisk börda. Dessutom finns stora symtom på lågt främre resektionssyndrom (LARS) hos 21 % av patienterna efter segmentell resektion, med rapporterade effekter på livskvalitet jämförbara med de som upplevs av patienter som genomgår ändtarmscancerresektion och utvecklar LARS.

För att minska antalet segmenterade resektioner vid tidig tjocktarmscancer tillämpas riskstratifiering baserat på histopatologisk undersökning av lokalt utskurna lesioner. Vid lågrisk T1-cancer är segmentsresektioner redan utelämnade. Risken för lymfkörtelmetastaser varierar mellan 5-15 %, beroende på förekomsten av en eller flera riskfaktorer. För T2-tumörer med låg risk varierar risken för lymfkörtelmetastaser från 10,5-14%. Som ett resultat genomgår den stora majoriteten av patienterna fortfarande operation med potentiell skada men ingen fördel.

Utredarna antar att hos patienter som har genomgått R0/R1/Rx endoskopisk excision av högrisk T1 eller lågrisk T2 koloncancer, kan sentinel lymfkörtelbiopsi (SLN) kombinerat med kilresektion av den kvarvarande tumören eller ärret säkert skona majoriteten av patienterna med negativa SLN från att genomgå segmentell resektion. För tillförlitlig identifiering av högriskegenskaper krävs endoskopisk resektion med patologisk undersökning av ett komplett prov; därför kommer endast patienter som har genomgått endoskopisk resektion att inkluderas i denna studie. I vår systematiska granskning och metaanalys fann utredarna en poolad noggrannhet på 98 % och en känslighet på 80 % för SLN-detektion vid T1-2-tjocktarmscancer. Utredarna använder endoskopisk submukosal injektion av indocyaningrönt (ICG) på tumörstället, vilket medför en låg risk för intra-abdominalt spill som kan hindra SLN-identifiering.

SLN-biopsi kommer att kombineras med en endoskopiassisterad kilresektion av kvarvarande tumör eller ärr efter endoskopisk resektion. Under den endoskopiassisterade kilresektionen identifierar och mobiliserar kirurgen först tjocktarmen för att underlätta kilresektionen. En gastroenterolog gör sedan en koloskopi för att visualisera ärret från den tidigare resekerade tumören. Med intraluminal endoskopisk visualisering placerar kirurgen en sutur som möjliggör dragkraft för att placera den linjära häftapparaten. Gastroenterologen bekräftar fullständig inneslutning av ärret och säkerställer öppenhet i lumen innan häftapparaten avfyras. Endoskopiassisterad begränsad kilresektion är förknippad med låga komplikationsfrekvenser och utförs till en lägre kostnad jämfört med laparoskopisk segmentell resektion. Eftersom ingen anastomos skapas elimineras risken för anastomotiskt läckage. Detta tillvägagångssätt kan minska sjuklighet, dödlighet, sjukhusvistelse och stomifrekvens. Även om häftledningsfel och läckage är teoretiska risker har sådana komplikationer inte rapporterats i tidigare fall.

Patienter med positivt SLN (makro- eller mikrometastaser) erbjuds segmentell resektion med adjuvant kemoterapi. SLN-negativa patienter opereras inte vidare och hanteras med en intensiv uppföljningsstrategi. En konservativ uppskattning av 80% känslighet och i genomsnitt 10% lymfkörtelmetastaser resulterar i en 2% risk för bibehållna positiva noder efter SLN-biopsi. Dessutom kan tumöravlagringar (TDs) potentiellt missas när patienter behandlas med SLN-biopsi och kilresektion. Dock är endast 0,45 % av patienterna med sjukdomsstadium I TD-positiva. Utredarna anser att de absoluta riskerna för missade lymfkörtelmetastaser och TDs är acceptabla, med tanke på den minskade perioperativa sjukligheten och dödligheten i samband med segmentell kolektomi.

SENTRY-studien kommer att vara den första att erbjuda organsparande kirurgi kombinerat med en SLN-biopsi för patienter med tjocktarmscancer i tidigt stadium efter endoskopisk resektion. Detta organsparande tillvägagångssätt förväntas förbättra postoperativ mortalitet, sjuklighet, sjukhusvistelse, livskvalitet och kostnader jämfört med standard segmentell resektion, utan att kompromissa med onkologiska resultat. Denna multicenter, delvis randomiserade patientpreferensstudie kommer att jämföra organsparande tillvägagångssätt med standardvården segmentell resektion för att bedöma onkologisk säkerhet.