Wächterlymphknoten und organerhaltende Chirurgie bei Kolonkarzinomen im Stadium I (SENTRY)

Darmkrebs ist die dritthäufigste Krebsart in den Niederlanden und die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache. Nach der Einführung von Bevölkerungsscreeningprogrammen wurde eine erhöhte Inzidenz von T1-T2-Tumoren beobachtet, was zu häufigeren endoskopischen Exzisionen führte. Das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung ist bei Hochrisiko-T1- und Niedrigrisiko-T2-Dickdarmkrebs relativ gering. Allerdings ist die diagnostische Genauigkeit von CT-Scans des Abdomens zur Erkennung von Lymphknotenmetastasen begrenzt, sodass eine formelle segmentale Kolonresektion erforderlich ist, um durch eine pathologische Untersuchung der abführenden Lymphknoten eine definitive Bestimmung des Lymphknotenstadiums zu ermöglichen. Dennoch führen Segmentresektionen nach endoskopischer Entfernung von Dickdarmkrebs im Frühstadium je nach histologischem Risikoprofil zu einer Überbehandlung von 85–95 % der Patienten, da die Mehrzahl keine Lymphknotenmetastasen aufweist.

Segmentale Kolonresektionen sind mit einer erheblichen Morbidität verbunden. Basierend auf umfangreichen bevölkerungsbasierten Daten erleiden 33 % der Patienten mindestens eine Komplikation, einschließlich einer Anastomoseninsuffizienz, mit einer postoperativen Mortalitätsrate von 1,5–3,1 %. Es ist bekannt, dass Morbidität die Lebensqualität erheblich beeinträchtigt und zu einer hohen wirtschaftlichen Belastung führt. Darüber hinaus treten bei 21 % der Patienten nach segmentaler Resektion schwerwiegende Symptome des Low-Anterior-Resektionssyndroms (LARS) auf, wobei die berichteten Auswirkungen auf die Lebensqualität mit denen von Patienten vergleichbar sind, die sich einer Rektumkarzinomresektion unterziehen und ein LARS entwickeln.

Um die Anzahl segmentaler Resektionen bei Dickdarmkrebs im Frühstadium zu reduzieren, wird eine Risikostratifizierung basierend auf der histopathologischen Untersuchung lokal exzidierter Läsionen angewendet. Bei T1-Karzinomen mit niedrigem Risiko wird bereits auf segmentale Resektionen verzichtet. Das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung schwankt zwischen 5 und 15 %, abhängig vom Vorliegen eines oder mehrerer Risikofaktoren. Bei T2-Tumoren mit geringem Risiko liegt das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung zwischen 10,5 und 14 %. Infolgedessen wird die überwiegende Mehrheit der Patienten immer noch einer Operation unterzogen, die möglicherweise Schaden anrichtet, aber keinen Nutzen bringt.

Die Forscher gehen davon aus, dass bei Patienten, die sich einer endoskopischen R0/R1/Rx-Exzision von Hochrisiko-T1- oder Niedrigrisiko-T2-Dickdarmkrebs unterzogen haben, eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLN) in Kombination mit einer Keilresektion des verbleibenden Tumors oder der Narbe sicher verschont werden kann Die Mehrzahl der Patienten mit negativem SLN ist auf eine Segmentresektion zurückzuführen. Zur zuverlässigen Identifizierung von Hochrisikomerkmalen ist eine endoskopische Resektion mit pathologischer Untersuchung einer vollständigen Probe erforderlich; Daher werden in diese Studie nur Patienten einbezogen, bei denen eine endoskopische Resektion durchgeführt wurde. In unserer systematischen Überprüfung und Metaanalyse stellten die Forscher eine gepoolte Genauigkeit von 98 % und eine Sensitivität von 80 % für die SLN-Erkennung bei Dickdarmkrebs T1-2 fest. Die Forscher verwenden eine endoskopische submuköse Injektion von Indocyaningrün (ICG) an der Tumorstelle, was ein geringes Risiko einer intraabdominalen Verschüttung birgt, die die SLN-Identifizierung behindern könnte.

Die SLN-Biopsie wird mit einer endoskopisch unterstützten Keilresektion des Resttumors oder der Narbe nach endoskopischer Resektion kombiniert. Bei der endoskopisch unterstützten Keilresektion identifiziert und mobilisiert der Chirurg zunächst den Dickdarm, um die Keilresektion zu erleichtern. Anschließend führt ein Gastroenterologe eine Koloskopie durch, um die Narbe des zuvor resezierten Tumors sichtbar zu machen. Bei der intraluminalen endoskopischen Visualisierung platziert der Chirurg eine Naht, die eine Zugkraft zur Positionierung des linearen Klammergeräts ermöglicht. Der Gastroenterologe bestätigt den vollständigen Einschluss der Narbe und stellt die Durchgängigkeit des Lumens sicher, bevor der Klammernahtgerät ausgelöst wird. Die endoskopisch unterstützte begrenzte Keilresektion ist mit geringen Komplikationsraten verbunden und wird im Vergleich zur laparoskopischen Segmentresektion zu geringeren Kosten durchgeführt. Da keine Anastomose angelegt wird, ist das Risiko einer Anastomoseninsuffizienz ausgeschlossen. Dieser Ansatz könnte Morbidität, Mortalität, Krankenhausaufenthalte und Stomaraten reduzieren. Obwohl Versagen und Leckage der Klammernahtlinie theoretische Risiken darstellen, wurden solche Komplikationen in früheren Fällen nicht berichtet.

Patienten mit positivem SLN (Makro- oder Mikrometastase) wird eine Segmentresektion mit adjuvanter Chemotherapie angeboten. SLN-negative Patienten müssen sich keiner weiteren Operation unterziehen und werden mit einer intensiven Nachsorgestrategie behandelt. Eine konservative Schätzung von 80 % Sensitivität und durchschnittlich 10 % Lymphknotenmetastasen führt zu einem 2 %igen Risiko, dass positive Lymphknoten nach der SLN-Biopsie erhalten bleiben. Darüber hinaus könnten Tumorablagerungen (TDs) möglicherweise übersehen werden, wenn Patienten mit der SLN-Biopsie und Keilresektion behandelt werden. Allerdings sind nur 0,45 % der Patienten im Stadium I TD-positiv. Die Forscher halten das absolute Risiko übersehener Lymphknotenmetastasen und TDs angesichts der verringerten perioperativen Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit der segmentalen Kolektomie für akzeptabel.

Die SENTRY-Studie wird die erste sein, die eine organerhaltende Operation in Kombination mit einer SLN-Biopsie für Patienten mit Dickdarmkrebs im Frühstadium nach endoskopischer Resektion anbietet. Es wird erwartet, dass dieser organschonende Ansatz die postoperative Mortalität, Morbidität, den Krankenhausaufenthalt, die Lebensqualität und die Kosten im Vergleich zur standardmäßigen Segmentresektion verbessert, ohne die onkologischen Ergebnisse zu beeinträchtigen. In dieser multizentrischen, teilweise randomisierten Patientenpräferenzstudie wird der organerhaltende Ansatz mit der standardmäßigen Segmentresektion verglichen, um die onkologische Sicherheit zu beurteilen.