Chirurgie sentinelové uzliny a orgán šetřící u karcinomu tlustého střeva stadia I (SENTRY)

Kolorektální karcinom je třetím nejčastějším typem rakoviny v Nizozemsku a druhou nejčastější příčinou úmrtí souvisejících s rakovinou. Po zavedení populačních screeningových programů byl pozorován zvýšený výskyt nádorů T1-T2, což vedlo k častějším endoskopickým excizím. Riziko metastáz do lymfatických uzlin u vysoce rizikových T1 a nízkorizikových T2 karcinomů tlustého střeva je relativně nízké. Diagnostická přesnost abdominálních CT skenů pro detekci metastáz lymfatických uzlin je však omezená, což vyžaduje formální segmentální resekci tlustého střeva, která umožní definitivní staging uzlin prostřednictvím patologického vyšetření drenážních lymfatických uzlin. Nicméně segmentální resekce po endoskopické excizi raného stadia karcinomu tlustého střeva přeléčí 85–95 % pacientů v závislosti na histologickém rizikovém profilu, protože většina z nich nemá metastázy v lymfatických uzlinách.

Segmentální resekce tlustého střeva jsou spojeny se značnou morbiditou. Na základě údajů z velké populace má 33 % pacientů alespoň jednu komplikaci včetně úniku anastomózy s pooperační mortalitou 1,5–3,1 %. Je známo, že nemocnost výrazně ovlivňuje kvalitu života a přispívá k vysoké ekonomické zátěži. Kromě toho jsou hlavní příznaky syndromu nízké přední resekce (LARS) přítomny u 21 % pacientů po segmentální resekci s hlášenými účinky na kvalitu života srovnatelnými s těmi, které pociťují pacienti, kteří podstoupili resekci karcinomu rekta a vyvinuli se u nich LARS.

Pro snížení počtu segmentálních resekcí u časného karcinomu tlustého střeva se uplatňuje riziková stratifikace na základě histopatologického vyšetření lokálně excidovaných lézí. U karcinomu T1 s nízkým rizikem se již segmentální resekce vynechává. Riziko metastáz do lymfatických uzlin se pohybuje mezi 5–15 % v závislosti na přítomnosti jednoho nebo více rizikových faktorů. U nízkorizikových nádorů T2 se riziko metastáz do lymfatických uzlin pohybuje v rozmezí 10,5–14 %. Výsledkem je, že velká většina pacientů stále podstupuje operaci s potenciálním poškozením, ale bez přínosu.

Vyšetřovatelé předpokládají, že u pacientů, kteří podstoupili endoskopickou excizi R0/R1/Rx vysoce rizikového karcinomu tlustého střeva T1 nebo T2 s nízkým rizikem, může biopsie sentinelové lymfatické uzliny (SLN) kombinovaná s klínovou resekcí reziduálního tumoru nebo jizvy bezpečně ušetřit většina pacientů s negativními SLN z podstupující segmentální resekce. Pro spolehlivou identifikaci vysoce rizikových znaků je nutná endoskopická resekce s patologickým vyšetřením kompletního vzorku; proto budou do této studie zahrnuti pouze pacienti, kteří podstoupili endoskopickou resekci. V našem systematickém přehledu a metaanalýze výzkumníci zjistili souhrnnou přesnost 98 % a senzitivitu 80 % pro detekci SLN u karcinomu tlustého střeva T1-2. Vyšetřovatelé používají endoskopickou submukózní injekci indocyaninové zeleně (ICG) v místě nádoru, což s sebou nese nízké riziko intraabdominálního rozlití, které by mohlo bránit identifikaci SLN.

Biopsie SLN bude kombinována s endoskopicky asistovanou klínovou resekcí reziduálního tumoru nebo jizvy po endoskopické resekci. Během endoskopicky asistované resekce klínu chirurg nejprve identifikuje a mobilizuje tlusté střevo, aby usnadnil resekci klínu. Gastroenterolog pak provede kolonoskopii k vizualizaci jizvy z dříve resekovaného nádoru. Při intraluminální endoskopické vizualizaci chirurg umístí suturu, která umožňuje tah k umístění lineárního stapleru. Gastroenterolog potvrdí kompletní zahrnutí jizvy a zajistí průchodnost lumen před vystřelením stapleru. Endoskopicky asistovaná omezená klínová resekce je spojena s nízkou mírou komplikací a je prováděna s nižšími náklady ve srovnání s laparoskopickou segmentální resekcí. Vzhledem k tomu, že nedochází k vytvoření anastomózy, je eliminováno riziko úniku anastomózy. Tento přístup by mohl snížit morbiditu, mortalitu, pobyt v nemocnici a počet stomií. Přestože selhání sponkové linky a únik jsou teoretická rizika, takové komplikace nebyly v předchozích případech hlášeny.

Pacientům s pozitivní SLN (makro- nebo mikrometastázy) je nabízena segmentální resekce s adjuvantní chemoterapií. SLN-negativní pacienti nepodstupují další operaci a jsou léčeni pomocí strategie intenzivního sledování. Konzervativní odhad 80% senzitivity a průměrně 10% metastáz do lymfatických uzlin má za následek 2% riziko ponechání pozitivních uzlin po biopsii SLN. Kromě toho mohou být nádorová depozita (TD) potenciálně vynechána, když jsou pacienti léčeni biopsií SLN a klínovou resekcí. Pouze 0,45 % pacientů s onemocněním stadia I je však TD-pozitivních. Vyšetřovatelé považují absolutní rizika vynechání metastáz v lymfatických uzlinách a TD za přijatelná vzhledem ke snížené perioperační morbiditě a mortalitě spojené se segmentální kolektomií.

Studie SENTRY bude první, která nabídne orgán šetřící chirurgii v kombinaci s biopsií SLN pro pacienty s časným stadiu rakoviny tlustého střeva po endoskopické resekci. Očekává se, že tento orgán šetřící přístup zlepší pooperační mortalitu, morbiditu, pobyt v nemocnici, kvalitu života a náklady ve srovnání se standardní segmentální resekcí, aniž by to ohrozilo onkologické výsledky. Tato multicentrická, částečně randomizovaná studie preference pacientů porovná orgán šetřící přístup se standardní péčí segmentální resekcí za účelem posouzení onkologické bezpečnosti.