1기 결장암종의 감시림프절 및 장기 보존 수술 (SENTRY)

대장암은 네덜란드에서 세 번째로 흔한 암 유형이며 암 관련 사망의 두 번째 주요 원인입니다. 인구 선별 프로그램이 도입된 후 T1-T2 종양의 발생률이 증가하여 내시경 절제술이 더 자주 발생하는 것으로 나타났습니다. 고위험 T1 및 저위험 T2 대장암에서 림프절 전이 위험은 상대적으로 낮습니다. 그러나 림프절 전이를 탐지하기 위한 복부 CT 스캔의 진단 정확도는 제한적이므로 배액 림프절의 병리학적 검사를 통해 최종 림프절 병기를 결정하기 위해서는 정식 분절 대장 절제술이 필요합니다. 그럼에도 불구하고 초기 대장암의 내시경 절제 후 분절 절제술은 조직학적 위험 프로필에 따라 85~95%의 환자를 과잉 치료하게 되는데, 이는 대다수가 림프절 전이가 없기 때문입니다.

부분 결장 절제술은 상당한 이환율과 관련이 있습니다. 대규모 인구 기반 데이터에 따르면 환자의 33%는 문합 누출을 포함한 적어도 하나의 합병증을 경험하며 수술 후 사망률은 1.5-3.1%입니다. 질병률은 삶의 질에 상당한 영향을 미치고 높은 경제적 부담을 초래하는 것으로 알려져 있습니다. 또한, 하부전방절제증후군(LARS)의 주요 증상은 분절 절제술 후 환자의 21%에서 나타나며, 직장암 절제술을 받고 LARS가 발생한 환자가 경험하는 것과 비슷한 삶의 질에 대한 영향이 보고되었습니다.

초기 대장암에서 분절 절제 횟수를 줄이기 위해 국소 절제된 병변의 조직병리학적 검사를 기반으로 위험 계층화를 적용합니다. 저위험 T1 암에서는 분절 절제술이 이미 생략되었습니다. 림프절 전이 위험은 하나 이상의 위험 요인이 있는지에 따라 5~15%로 다양합니다. 저위험 T2 종양의 경우 림프절 전이 위험은 10.5~14%입니다. 결과적으로 대다수의 환자는 여전히 잠재적인 해로움은 있지만 혜택은 없는 수술을 받고 있습니다.

연구자들은 고위험 T1 또는 저위험 T2 결장암의 R0/R1/Rx 내시경 절제술을 받은 환자의 경우, 잔여 종양 또는 흉터의 쐐기 절제술과 결합된 감시 림프절(SLN) 생검이 안전하게 수술을 피할 수 있다고 가정합니다. 음성 SLN을 가진 대부분의 환자는 분절 절제술을 시행합니다. 고위험 특징을 확실하게 식별하려면 전체 표본에 대한 병리학적 검사와 함께 내시경 절제술이 필요합니다. 따라서 내시경 절제술을 받은 환자만 이 연구에 포함됩니다. 우리의 체계적인 검토와 메타 분석에서 연구자들은 T1-2 결장암에서 SLN 검출에 대해 98%의 통합 정확도와 80%의 민감도를 발견했습니다. 연구자들은 종양 부위에 ICG(인도시아닌 그린)의 내시경 점막하 주사를 사용하는데, 이는 SLN 식별을 방해할 수 있는 복부 내 유출 위험이 낮습니다.

감시 림프절(SLN) 생검은 내시경 절제술 후 잔여 종양이나 흉터에 대한 내시경 보조 쐐기 절제술과 결합됩니다. 내시경을 이용한 쐐기 절제술 시 외과의사는 먼저 결장을 확인하고 동원하여 쐐기 절제술을 용이하게 합니다. 그런 다음 위장병 전문의는 대장내시경 검사를 실시하여 이전에 절제된 종양의 흉터를 시각화합니다. 관내 내시경 시각화를 통해 외과 의사는 봉합사를 배치하여 선형 스테이플러 위치를 견인할 수 있습니다. 위장병 전문의는 흉터가 완전히 포함되었는지 확인하고 스테이플러가 발사되기 전에 내강 개방성을 보장합니다. 내시경 보조 제한 쐐기 절제술은 합병증 발생률이 낮고 복강경 분절 절제술에 비해 비용도 저렴합니다. 문합이 생성되지 않으므로 문합 누출 위험이 제거됩니다. 이 접근법은 이환율, 사망률, 입원 기간 및 장루 발생률을 줄일 수 있습니다. 스테이플 라인 고장 및 누출은 이론적인 위험이지만 이전 사례에서는 이러한 합병증이 보고되지 않았습니다.

양성 SLN(거시전이 또는 미세전이) 환자에게는 보조 화학요법을 통한 분절 절제술이 제공됩니다. SLN 음성 환자는 추가 수술을 받지 않으며 집중적인 추적 관찰 전략으로 관리됩니다. 민감도가 80%이고 림프절 전이가 평균 10%라는 보수적인 추정에 따르면 감시림프절(SLN) 생검 후 양성 결절이 유지될 위험은 2%입니다. 또한, 환자가 감시 림프절(SLN) 생검 및 쐐기 절제술로 치료를 받을 때 종양 침착물(TD)을 잠재적으로 놓칠 수 있습니다. 그러나 1기 질환 환자의 0.45%만이 TD 양성입니다. 연구자들은 분절 결장절제술과 관련된 수술 전후 이환율 및 사망률 감소를 고려하여 누락된 림프절 전이 및 TD의 절대적 위험이 허용 가능하다고 생각합니다.

SENTRY 임상은 내시경 절제술 후 초기 대장암 환자에게 감시 림프절(SLN) 생검과 결합된 장기 보존 수술을 제공하는 최초의 임상이 될 것입니다. 이러한 장기 보존 접근법은 종양학적 결과를 손상시키지 않으면서 표준 분절 절제술에 비해 수술 후 사망률, 이환율, 입원 기간, 삶의 질 및 비용을 개선할 것으로 예상됩니다. 이 다기관, 부분 무작위 환자 선호 시험은 종양학적 안전성을 평가하기 위해 장기 보존 접근법을 표준 치료 분할 절제술과 비교할 것입니다.