Сторожевой узел и органосохраняющая хирургия при раке толстой кишки I стадии (SENTRY)

Колоректальный рак является третьим по распространенности типом рака в Нидерландах и второй по значимости причиной смертности от рака. После внедрения программ популяционного скрининга наблюдался рост заболеваемости опухолями Т1-Т2, что привело к более частому эндоскопическому иссечению. Риск метастазирования в лимфатические узлы при раке толстой кишки высокого риска Т1 и низкого риска Т2 относительно низок. Однако диагностическая точность КТ брюшной полости для обнаружения метастазов в лимфатических узлах ограничена, что требует формальной сегментарной резекции толстой кишки, чтобы обеспечить окончательную стадию узлов путем патологического исследования дренирующих лимфатических узлов. Тем не менее, сегментарные резекции после эндоскопического удаления рака толстой кишки на ранней стадии приводят к чрезмерному лечению 85-95% пациентов, в зависимости от гистологического профиля риска, поскольку у большинства из них нет метастазов в лимфатических узлах.

Сегментарные резекции толстой кишки связаны со значительной заболеваемостью. Согласно большим популяционным данным, у 33% пациентов наблюдается по крайней мере одно осложнение, включая несостоятельность анастомоза, при этом уровень послеоперационной смертности составляет 1,5-3,1%. Известно, что заболеваемость существенно влияет на качество жизни и является причиной высокого экономического бремени. Кроме того, основные симптомы синдрома низкой передней резекции (LARS) присутствуют у 21% пациентов после сегментарной резекции, при этом сообщаемые эффекты на качество жизни сравнимы с теми, которые наблюдаются у пациентов, перенесших резекцию рака прямой кишки и у которых развился LARS.

Чтобы уменьшить количество сегментарных резекций при раннем раке толстой кишки, применяется стратификация риска на основе гистопатологического исследования локально иссеченных поражений. При раке Т1 низкого риска сегментарные резекции уже не выполняются. Риск метастазирования в лимфатические узлы колеблется в пределах 5-15%, в зависимости от наличия одного или нескольких факторов риска. Для опухолей Т2 низкого риска риск метастазирования в лимфатические узлы колеблется в пределах 10,5-14%. В результате подавляющее большинство пациентов по-прежнему подвергаются хирургическому вмешательству с потенциальным вредом, но без пользы.

Исследователи предполагают, что у пациентов, перенесших эндоскопическое удаление R0/R1/Rx рака толстой кишки высокого риска Т1 или низкого риска Т2, биопсия сторожевого лимфатического узла (SLN) в сочетании с клиновидной резекцией остаточной опухоли или рубца может безопасно избавить большинство пациентов с отрицательными СЛУ перенесли сегментарную резекцию. Для достоверного выявления признаков высокого риска необходима эндоскопическая резекция с патологоанатомическим исследованием полного препарата; поэтому в это исследование будут включены только пациенты, перенесшие эндоскопическую резекцию. В нашем систематическом обзоре и метаанализе исследователи обнаружили совокупную точность 98% и чувствительность 80% для обнаружения СЛУ при раке толстой кишки T1-2. Исследователи используют эндоскопическую подслизистую инъекцию индоцианина зеленого (ICG) в место опухоли, что сопряжено с низким риском внутрибрюшной утечки, которая может затруднить идентификацию СЛУ.

Биопсия СЛУ будет сочетаться с эндоскопической клиновидной резекцией остаточной опухоли или рубца после эндоскопической резекции. Во время клиновидной резекции с помощью эндоскопии хирург сначала идентифицирует и мобилизует толстую кишку, чтобы облегчить клиновидную резекцию. Затем гастроэнтеролог выполняет колоноскопию, чтобы визуализировать рубец от ранее удаленной опухоли. При внутрипросветной эндоскопической визуализации хирург накладывает шов, который позволяет с помощью тракции расположить линейный степлер. Гастроэнтеролог подтверждает полное включение рубца и обеспечивает проходимость просвета перед применением степлера. Ограниченная клиновидная резекция с помощью эндоскопии связана с низким уровнем осложнений и выполняется с меньшими затратами по сравнению с лапароскопической сегментарной резекцией. Поскольку анастомоза не создают, риск несостоятельности анастомоза исключается. Этот подход может снизить заболеваемость, смертность, длительность госпитализации и частоту стом. Хотя разрыв скобочной линии и утечка являются теоретическими рисками, в предыдущих случаях о таких осложнениях не сообщалось.

Пациентам с положительным СЛУ (макро- или микрометастазами) предлагается сегментарная резекция с адъювантной химиотерапией. Пациенты с SLN-отрицательным статусом не подвергаются дальнейшему хирургическому вмешательству и получают интенсивное последующее наблюдение. По консервативной оценке 80% чувствительности и в среднем 10% метастазов в лимфатических узлах риск сохранения положительных результатов в узлах после биопсии СЛУ составляет 2%. Кроме того, опухолевые отложения (TD) потенциально могут быть пропущены при лечении пациентов с помощью биопсии СЛУ и клиновидной резекции. Однако только 0,45% пациентов с I стадией заболевания являются ТД-положительными. Исследователи считают абсолютный риск пропущенных метастазов в лимфатические узлы и TD приемлемым, учитывая снижение периоперационной заболеваемости и смертности, связанной с сегментарной колэктомией.

Исследование SENTRY будет первым, в котором будет предложено органосохраняющее хирургическое вмешательство в сочетании с биопсией СЛУ для пациентов с раком толстой кишки на ранней стадии после эндоскопической резекции. Ожидается, что этот органосохраняющий подход улучшит послеоперационную смертность, заболеваемость, длительность пребывания в больнице, качество жизни и затраты по сравнению со стандартной сегментарной резекцией без ущерба для онкологических исходов. В этом многоцентровом, частично рандомизированном исследовании предпочтений пациентов органосохраняющий подход будет сравниваться со стандартной сегментарной резекцией для оценки онкологической безопасности.