Sentinel Node og organsparende kirurgi i stadium I tykktarmskarsinom (SENTRY)

Kolorektal kreft er den tredje vanligste krefttypen i Nederland og den nest største årsaken til kreftrelaterte dødsfall. En økt forekomst av T1-T2-svulster er observert etter introduksjonen av populasjonsscreeningsprogrammer, noe som fører til hyppigere endoskopiske eksisjoner. Risikoen for lymfeknutemetastaser ved høyrisiko T1 og lavrisiko T2 tykktarmskreft er relativt lav. Imidlertid er den diagnostiske nøyaktigheten av abdominale CT-skanninger for å påvise lymfeknutemetastaser begrenset, noe som nødvendiggjør en formell segmentell tykktarmsreseksjon for å tillate definitiv nodalstadie gjennom patologisk undersøkelse av de drenerende lymfeknutene. Likevel vil segmentreseksjoner etter endoskopisk eksisjon av tidlig stadium av tykktarmskreft overbehandle 85-95 % av pasientene, avhengig av histologisk risikoprofil, da flertallet ikke har lymfeknutemetastaser.

Segmentelle tykktarmsreseksjoner er assosiert med betydelig sykelighet. Basert på store populasjonsbaserte data opplever 33 % av pasientene minst én komplikasjon inkludert anastomotisk lekkasje, med en postoperativ dødelighet på 1,5–3,1 %. Sykelighet er kjent for å påvirke livskvaliteten betydelig og bidra til en høy økonomisk byrde. I tillegg er hovedsymptomer på lavt fremre reseksjonssyndrom (LARS) tilstede hos 21 % av pasientene etter segmentell reseksjon, med rapporterte effekter på livskvalitet som kan sammenlignes med de som oppleves av pasienter som gjennomgår endetarmskreftreseksjon og utvikler LARS.

For å redusere antall segmentreseksjoner ved tidlig tykktarmskreft, påføres risikostratifisering basert på histopatologisk undersøkelse av lokalt utskårne lesjoner. Ved lavrisiko T1-kreft er segmentreseksjoner allerede utelatt. Risikoen for lymfeknutemetastaser varierer mellom 5-15 %, avhengig av tilstedeværelsen av en eller flere risikofaktorer. For T2-svulster med lav risiko varierer risikoen for lymfeknutemetastaser fra 10,5-14 %. Som et resultat gjennomgår det store flertallet av pasientene fortsatt kirurgi med potensiell skade, men ingen fordel.

Etterforskerne antar at hos pasienter som har gjennomgått R0/R1/Rx endoskopisk eksisjon av høyrisiko T1 eller lavrisiko T2 tykktarmskreft, kan sentinel lymfeknute (SLN) biopsi kombinert med kilereseksjon av den gjenværende svulsten eller arret trygt spare flertallet av pasienter med negative SLN fra å gjennomgå segmentell reseksjon. For pålitelig identifikasjon av høyrisikoegenskaper kreves endoskopisk reseksjon med patologisk undersøkelse av en komplett prøve; derfor vil kun pasienter som har hatt endoskopisk reseksjon bli inkludert i denne studien. I vår systematiske gjennomgang og metaanalyse fant etterforskerne en samlet nøyaktighet på 98 % og en sensitivitet på 80 % for SLN-deteksjon i T1-2 tykktarmskreft. Etterforskerne bruker endoskopisk submukosal injeksjon av indocyaningrønt (ICG) på tumorstedet, som medfører lav risiko for intraabdominalt søl som kan hindre SLN-identifikasjon.

SLN-biopsien vil bli kombinert med en endoskopi-assistert kilereseksjon av den gjenværende svulsten eller arret etter endoskopisk reseksjon. Under den endoskopi-assisterte kilereseksjonen identifiserer og mobiliserer kirurgen først tykktarmen for å lette kilereseksjonen. En gastroenterolog utfører deretter en koloskopi for å visualisere arret fra den tidligere resekerte svulsten. Med intraluminal endoskopisk visualisering plasserer kirurgen en sutur, som muliggjør trekkraft for å plassere den lineære stiftemaskinen. Gastroenterologen bekrefter fullstendig inkludering av arret og sikrer lumen åpenhet før stiftemaskinen avfyres. Endoskopiassistert begrenset kilereseksjon er assosiert med lave komplikasjonsrater og utføres til en lavere kostnad sammenlignet med laparoskopisk segmentell reseksjon. Siden det ikke dannes anastomose, er risikoen for anastomotisk lekkasje eliminert. Denne tilnærmingen kan redusere sykelighet, dødelighet, sykehusopphold og stomifrekvenser. Selv om stiftelinjefeil og lekkasje er teoretiske risikoer, har slike komplikasjoner ikke blitt rapportert i tidligere tilfeller.

Pasienter med positiv SLN (makro- eller mikrometastase) tilbys segmentell reseksjon med adjuvant kjemoterapi. SLN-negative pasienter gjennomgår ikke ytterligere operasjoner og behandles med en intensiv oppfølgingsstrategi. Et konservativt estimat på 80 % sensitivitet og et gjennomsnitt på 10 % lymfeknutemetastaser resulterer i 2 % risiko for bibeholdte positive knuter etter SLN-biopsi. I tillegg kan tumoravsetninger (TDs) potensielt gå glipp av når pasienter behandles med SLN-biopsi og kilereseksjon. Imidlertid er bare 0,45 % av pasientene med stadium I sykdom TD-positive. Etterforskerne anser den absolutte risikoen for tapte lymfeknutemetastaser og TD som akseptable, gitt den reduserte perioperative morbiditeten og dødeligheten forbundet med segmentell kolektomi.

SENTRY-studien vil være den første som tilbyr organsparende kirurgi kombinert med en SLN-biopsi for pasienter med tidlig stadium av tykktarmskreft etter endoskopisk reseksjon. Denne organbesparende tilnærmingen forventes å forbedre postoperativ mortalitet, sykelighet, sykehusopphold, livskvalitet og kostnader sammenlignet med standard segmentell reseksjon, uten å kompromittere onkologiske utfall. Denne multisenter, delvis randomiserte pasientpreferansestudien vil sammenligne den organbesparende tilnærmingen med standardbehandlingen segmentell reseksjon for å vurdere onkologisk sikkerhet.