Sentinel Node og Organ-besparende Kirurgi i Fase I Colon Carcinom (SENTRY)

Kolorektal cancer er den tredjehyppigste kræfttype i Holland og den næsthyppigste årsag til kræftrelaterede dødsfald. En øget forekomst af T1-T2-tumorer er blevet observeret efter indførelsen af ​​befolkningsscreeningsprogrammer, hvilket fører til hyppigere endoskopiske udskæringer. Risikoen for lymfeknudemetastaser i højrisiko T1 og lavrisiko T2 tyktarmskræft er relativt lav. Imidlertid er den diagnostiske nøjagtighed af abdominale CT-scanninger til påvisning af lymfeknudemetastaser begrænset, hvilket nødvendiggør en formel segmental colonresektion for at tillade definitiv nodalstadieinddeling gennem patologisk undersøgelse af de drænende lymfeknuder. Ikke desto mindre vil segmenterede resektioner efter endoskopisk excision af tidligt stadie af tyktarmskræft overbehandle 85-95 % af patienterne, afhængigt af den histologiske risikoprofil, da størstedelen ikke har lymfeknudemetastaser.

Segmentelle tyktarmsresektioner er forbundet med betydelig morbiditet. Baseret på store populationsbaserede data oplever 33 % af patienterne mindst én komplikation, herunder anastomotisk lækage, med en postoperativ dødelighed på 1,5-3,1 %. Sygelighed vides at påvirke livskvaliteten væsentligt og bidrage til en høj økonomisk byrde. Derudover er hovedsymptomer på lavt anterior resektionssyndrom (LARS) til stede hos 21 % af patienterne efter segmenteret resektion, med rapporterede effekter på livskvaliteten sammenlignelige med dem, der opleves af patienter, der gennemgår endetarmskræftresektion og udvikler LARS.

For at reducere antallet af segmentale resektioner ved tidlig tyktarmskræft anvendes risikostratificering baseret på histopatologisk undersøgelse af lokalt udskårne læsioner. Ved lavrisiko T1-kræft er segmentale resektioner allerede udeladt. Risikoen for lymfeknudemetastaser varierer mellem 5-15 %, afhængig af tilstedeværelsen af ​​en eller flere risikofaktorer. For T2-tumorer med lav risiko varierer risikoen for lymfeknudemetastaser fra 10,5-14 %. Som følge heraf gennemgår langt de fleste patienter stadig en operation med potentiel skade, men ingen fordel.

Efterforskerne antager, at hos patienter, der har gennemgået R0/R1/Rx endoskopisk excision af højrisiko T1 eller lavrisiko T2 tyktarmskræft, kan sentinel lymfeknudebiopsi (SLN) kombineret med kileresektion af den resterende tumor eller ar sikkert skåne flertallet af patienter med negative SLN'er fra at gennemgå segmental resektion. For pålidelig identifikation af højrisikotræk kræves endoskopisk resektion med patologisk undersøgelse af en komplet prøve; derfor vil kun patienter, der har fået foretaget endoskopisk resektion, blive inkluderet i denne undersøgelse. I vores systematiske gennemgang og meta-analyse fandt efterforskerne en samlet nøjagtighed på 98 % og en følsomhed på 80 % for SLN-detektion i T1-2 tyktarmskræft. Efterforskerne anvender endoskopisk submucosal injektion af indocyaningrønt (ICG) på tumorstedet, hvilket medfører en lav risiko for intra-abdominalt spild, der kan hindre SLN-identifikation.

SLN-biopsien vil blive kombineret med en endoskopi-assisteret kileresektion af den resterende tumor eller ar efter endoskopisk resektion. Under den endoskopi-assisterede kileresektion identificerer og mobiliserer kirurgen først tyktarmen for at lette kileresektionen. En gastroenterolog udfører derefter en koloskopi for at visualisere arret fra den tidligere resekerede tumor. Med intraluminal endoskopisk visualisering placerer kirurgen en sutur, som giver mulighed for trækkraft for at placere den lineære hæftemaskine. Gastroenterologen bekræfter fuldstændig inklusion af arret og sikrer lumen åbenhed, før hæftemaskinen affyres. Endoskopi-assisteret begrænset kileresektion er forbundet med lave komplikationsrater og udføres til en lavere pris sammenlignet med laparoskopisk segmental resektion. Da der ikke skabes anastomose, er risikoen for anastomotisk lækage elimineret. Denne tilgang kunne reducere sygelighed, dødelighed, hospitalsophold og stomifrekvenser. Selvom hæfteklammerfejl og lækage er teoretiske risici, er sådanne komplikationer ikke blevet rapporteret i tidligere tilfælde.

Patienter med positiv SLN (makro- eller mikrometastase) tilbydes segmenteret resektion med adjuverende kemoterapi. SLN-negative patienter bliver ikke opereret yderligere og behandles med en intensiv opfølgningsstrategi. Et konservativt estimat på 80 % følsomhed og et gennemsnit på 10 % lymfeknudemetastaser resulterer i en 2 % risiko for bevarede positive knuder efter SLN biopsi. Derudover kan tumoraflejringer (TD'er) potentielt gå glip af, når patienter behandles med SLN-biopsi og kileresektion. Imidlertid er kun 0,45% af patienter med stadium I sygdom TD-positive. Forskerne anser de absolutte risici for mistede lymfeknudemetastaser og TD'er for acceptable i betragtning af den reducerede perioperative morbiditet og dødelighed forbundet med segmentel kolektomi.

SENTRY-forsøget vil være det første, der tilbyder organbesparende kirurgi kombineret med en SLN-biopsi til patienter med tidligt stadie af tyktarmskræft efter endoskopisk resektion. Denne organbesparende tilgang forventes at forbedre postoperativ mortalitet, morbiditet, hospitalsophold, livskvalitet og omkostninger sammenlignet med standard segmenteret resektion uden at kompromittere onkologiske resultater. Dette multicenter, delvist randomiserede patientpræferenceforsøg vil sammenligne den organbesparende tilgang med standardbehandlingen segmenteret resektion for at vurdere onkologisk sikkerhed.