Vartiosolmukkeen ja elintä säästävä kirurgia I vaiheen paksusuolensyövän yhteydessä (SENTRY)

Kolorektaalisyöpä on kolmanneksi yleisin syöpätyyppi Alankomaissa ja toiseksi yleisin syöpäkuolemien syy. T1-T2-kasvainten ilmaantuvuuden on havaittu lisääntyneen väestöseulontaohjelmien käyttöönoton jälkeen, mikä on johtanut useampaan endoskooppiseen leikkaukseen. Imusolmukkeiden etäpesäkkeiden riski korkean riskin T1- ja matalariskisissä T2- paksusuolensyövissä on suhteellisen pieni. Vatsan CT-skannausten diagnostinen tarkkuus imusolmukkeiden etäpesäkkeiden havaitsemiseksi on kuitenkin rajallinen, mikä edellyttää muodollista segmentaalista paksusuolen resektiota, jotta voidaan tehdä lopullinen solmuvaiheen määritys tyhjentävien imusolmukkeiden patologisen tutkimuksen avulla. Varhaisen vaiheen paksusuolensyövän endoskooppisen leikkauksen jälkeen tehdyt segmenttiresektiot hoitavat kuitenkin yli 85–95 % potilaista histologisesta riskiprofiilista riippuen, koska suurimmalla osalla niistä ei ole imusolmukeetastaasseja.

Segmenttinen paksusuolen resektio liittyy merkittävään sairastumiseen. Laajan populaatiopohjaisen tiedon perusteella 33 %:lla potilaista ilmenee vähintään yksi komplikaatio, mukaan lukien anastomoosivuoto, ja leikkauksen jälkeinen kuolleisuus on 1,5–3,1 %. Sairastuvuuden tiedetään vaikuttavan merkittävästi elämänlaatuun ja lisäävän suurta taloudellista taakkaa. Lisäksi matalan anteriorisen resektion oireyhtymän (LARS) tärkeimmät oireet ovat läsnä 21 %:lla potilaista segmentaalisen resektion jälkeen, ja raportoidut vaikutukset elämänlaatuun ovat verrattavissa potilaisiin, joille tehdään peräsuolen syövän resektio ja joilla kehittyy LARS.

Varhaisen paksusuolensyövän segmentaalisten resektioiden määrän vähentämiseksi sovelletaan paikallisesti leikattujen leesioiden histopatologiseen tutkimukseen perustuvaa riskikerrostusta. Matalan riskin T1-syövässä segmentaaliset resektiot on jo jätetty pois. Imusolmukkeiden etäpesäkkeiden riski vaihtelee 5-15 %:n välillä riippuen yhden tai useamman riskitekijän olemassaolosta. Matalan riskin T2-kasvaimissa imusolmukkeiden etäpesäkkeiden riski on 10,5-14 %. Tämän seurauksena suurin osa potilaista joutuu edelleen leikkaukseen, josta on mahdollisesti haittaa, mutta ei hyötyä.

Tutkijat olettavat, että potilailla, joille on tehty R0/R1/Rx-endoskopialeikkaus suuren riskin T1- tai matalariskisestä paksusuolensyövästä T2, vartioimusolmukkeiden (SLN) biopsia yhdistettynä jäännöskasvaimen tai arven kiilaresektioon voi turvallisesti säästää suurin osa potilaista, joilla on negatiivinen SLN, joutuivat suorittamaan segmentaalisen resektion. Korkean riskin piirteiden luotettavaan tunnistamiseen tarvitaan endoskooppinen resektio ja patologinen koko näytteen tutkimus; siksi vain potilaat, joille on tehty endoskooppinen resektio, otetaan mukaan tähän tutkimukseen. Systemaattisessa katsauksessamme ja meta-analyysissämme tutkijat havaitsivat, että T1-2 paksusuolensyövän SLN:n havaitsemiseksi yhdistetty tarkkuus oli 98 % ja herkkyys 80 %. Tutkijat käyttävät endoskooppista submukosaalista indosyaniinivihreää (ICG) injektiota kasvainkohtaan, mikä sisältää alhainen riski vatsansisäisestä roiskeesta, joka voi estää SLN:n tunnistamisen.

SLN-biopsia yhdistetään endoskopiaavusteiseen jäännöskasvaimen tai arven kiilaresektioon endoskooppisen resektion jälkeen. Endoskopiaavusteisen kiilaresektion aikana kirurgi tunnistaa ja mobilisoi ensin paksusuolen helpottaakseen kiilaresektiota. Gastroenterologi suorittaa sitten kolonoskopian visualisoidakseen aiemmin leikatun kasvaimen arven. Intraluminaalisen endoskooppisen visualisoinnin avulla kirurgi asettaa ompeleen, joka mahdollistaa vetovoiman lineaarisen nitojan sijoittamiseksi. Gastroenterologi vahvistaa arven täydellisen sisällyttämisen ja varmistaa luumenin läpinäkyvyyden ennen nitojan laukaisua. Endoskopiaavusteiseen rajoitettuun kiilaresektioon liittyy alhainen komplikaatiotaso, ja se suoritetaan halvemmalla kuin laparoskooppinen segmentaalinen resektio. Koska anastomoosia ei synny, anastomoosivuodon riski on eliminoitu. Tämä lähestymistapa voisi vähentää sairastuvuutta, kuolleisuutta, sairaalahoitoa ja avannemääriä. Vaikka niittijohdon vika ja vuoto ovat teoreettisia riskejä, tällaisia ​​komplikaatioita ei ole raportoitu aikaisemmissa tapauksissa.

Potilaille, joilla on positiivinen SLN (makro- tai mikrometastaasi), tarjotaan segmentaalinen resektio adjuvanttikemoterapialla. SLN-negatiivisia potilaita ei leikata enempää, ja heitä hoidetaan intensiivisellä seurantastrategialla. Varovainen arvio 80 %:n herkkyydestä ja keskimäärin 10 %:n imusolmukkeiden etäpesäkkeistä johtaa 2 %:n riskiin positiivisten solmukkeiden säilymisestä SLN-biopsian jälkeen. Lisäksi kasvainkertymiä (TD:t) voidaan mahdollisesti jättää huomiotta, kun potilaita hoidetaan SLN-biopsialla ja kiilaresektiolla. Kuitenkin vain 0,45 % potilaista, joilla on vaiheen I sairaus, on TD-positiivisia. Tutkijat pitävät absoluuttiset riskit puuttuvien imusolmukkeiden etäpesäkkeistä ja TD:stä hyväksyttävinä, koska segmentaaliseen kolektomiaan liittyy vähentynyt perioperatiivinen sairastuvuus ja kuolleisuus.

SENTRY-tutkimus on ensimmäinen, joka tarjoaa elintä säästävän leikkauksen yhdistettynä SLN-biopsiaan potilaille, joilla on varhaisen vaiheen paksusuolensyöpä endoskooppisen resektion jälkeen. Tämän elimiä säästävän lähestymistavan odotetaan parantavan leikkauksen jälkeistä kuolleisuutta, sairastuvuutta, sairaalahoitoa, elämänlaatua ja kustannuksia verrattuna tavanomaiseen segmenttiresektioon vaarantamatta onkologisia tuloksia. Tässä monikeskuksessa, osittain satunnaistetussa potilaiden mieltymystutkimuksessa verrataan elimiä säästävää lähestymistapaa hoidon segmentaalisen resektion standardiin onkologisen turvallisuuden arvioimiseksi.