Chirurgie des ganglions sentinelles et d'épargne des organes dans le carcinome du côlon de stade I (SENTRY)

Le cancer colorectal est le troisième type de cancer le plus répandu aux Pays-Bas et la deuxième cause de décès liés au cancer. Une incidence accrue de tumeurs T1-T2 a été observée suite à l'introduction de programmes de dépistage de population, conduisant à des excisions endoscopiques plus fréquentes. Le risque de métastases ganglionnaires dans les cancers du côlon T1 à haut risque et T2 à faible risque est relativement faible. Cependant, la précision diagnostique des tomodensitogrammes abdominaux pour détecter les métastases ganglionnaires est limitée, nécessitant une résection formelle segmentaire du côlon pour permettre une stadification ganglionnaire définitive par un examen pathologique des ganglions lymphatiques drainants. Néanmoins, les résections segmentaires après excision endoscopique d'un cancer du côlon à un stade précoce surtraiteront 85 à 95 % des patients, en fonction du profil de risque histologique, car la majorité n'ont pas de métastases ganglionnaires.

Les résections segmentaires du côlon sont associées à une morbidité importante. Sur la base de données démographiques importantes, 33 % des patients présentent au moins une complication, notamment une fuite anastomotique, avec un taux de mortalité postopératoire de 1,5 à 3,1 %. On sait que la morbidité a un impact considérable sur la qualité de vie et contribue à un fardeau économique élevé. De plus, des symptômes majeurs du syndrome de résection antérieure basse (LARS) sont présents chez 21 % des patients après résection segmentaire, avec des effets rapportés sur la qualité de vie comparables à ceux ressentis par les patients qui subissent une résection d'un cancer rectal et développent un LARS.

Pour réduire le nombre de résections segmentaires dans le cancer du côlon précoce, une stratification du risque est appliquée sur la base d'un examen histopathologique des lésions excisées localement. Dans le cancer T1 à faible risque, les résections segmentaires sont déjà omises. Le risque de métastases ganglionnaires varie entre 5 et 15 %, selon la présence d'un ou plusieurs facteurs de risque. Pour les tumeurs T2 à faible risque, le risque de métastases ganglionnaires varie de 10,5 à 14 %. En conséquence, la grande majorité des patients subissent encore une intervention chirurgicale susceptible de nuire mais sans bénéfice.

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que chez les patients ayant subi une excision endoscopique R0/R1/Rx d'un cancer du côlon T1 à haut risque ou T2 à faible risque, une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle (SLN) associée à une résection en coin de la tumeur ou de la cicatrice résiduelle peut épargner en toute sécurité le majorité des patients présentant des SLN négatifs subissant une résection segmentaire. Pour une identification fiable des caractéristiques à haut risque, une résection endoscopique avec examen pathologique d'un échantillon complet est nécessaire ; par conséquent, seuls les patients ayant subi une résection endoscopique seront inclus dans cette étude. Dans notre revue systématique et méta-analyse, les enquêteurs ont trouvé une précision globale de 98 % et une sensibilité de 80 % pour la détection du SLN dans le cancer du côlon T1-2. Les enquêteurs utilisent une injection sous-muqueuse endoscopique de vert d'indocyanine (ICG) au site de la tumeur, ce qui comporte un faible risque de déversement intra-abdominal qui pourrait entraver l'identification du SLN.

La biopsie SLN sera associée à une résection en coin assistée par endoscopie de la tumeur ou de la cicatrice résiduelle après résection endoscopique. Lors de la résection en coin assistée par endoscopie, le chirurgien identifie et mobilise d'abord le côlon pour faciliter la résection en coin. Un gastro-entérologue réalise ensuite une coloscopie pour visualiser la cicatrice de la tumeur précédemment réséquée. Avec la visualisation endoscopique intraluminale, le chirurgien place une suture, qui permet une traction pour positionner l'agrafeuse linéaire. Le gastro-entérologue confirme l'inclusion complète de la cicatrice et s'assure de la perméabilité de la lumière avant le tir de l'agrafeuse. La résection en coin limitée assistée par endoscopie est associée à de faibles taux de complications et est réalisée à un coût inférieur à celui de la résection segmentaire laparoscopique. Puisqu’aucune anastomose n’est créée, le risque de fuite anastomotique est éliminé. Cette approche pourrait réduire la morbidité, la mortalité, les séjours à l'hôpital et les taux de stomies. Bien que la défaillance et la fuite de la ligne d'agrafes soient des risques théoriques, de telles complications n'ont pas été signalées dans des cas antérieurs.

Les patients présentant un SLN positif (macro- ou micrométastase) se voient proposer une résection segmentaire avec chimiothérapie adjuvante. Les patients SLN-négatifs ne subissent aucune autre intervention chirurgicale et sont pris en charge selon une stratégie de suivi intensif. Une estimation prudente de 80 % de sensibilité et une moyenne de 10 % de métastases ganglionnaires entraînent un risque de 2 % de rétention de ganglions positifs après biopsie du SLN. De plus, des dépôts tumoraux (TD) pourraient potentiellement être manqués lorsque les patients sont traités par biopsie SLN et résection en coin. Cependant, seulement 0,45 % des patients atteints de la maladie de stade I sont TD-positifs. Les enquêteurs considèrent les risques absolus de métastases ganglionnaires manquées et de TD acceptables, compte tenu de la morbidité et de la mortalité périopératoires réduites associées à la colectomie segmentaire.

L'essai SENTRY sera le premier à proposer une chirurgie d'épargne d'organe combinée à une biopsie du SLN pour les patients atteints d'un cancer du côlon à un stade précoce après résection endoscopique. Cette approche d'épargne d'organes devrait améliorer la mortalité postopératoire, la morbidité, la durée d'hospitalisation, la qualité de vie et les coûts par rapport à la résection segmentaire standard, sans compromettre les résultats oncologiques. Cet essai multicentrique et partiellement randomisé sur les préférences des patients comparera l'approche d'épargne des organes à la résection segmentaire standard de soins pour évaluer la sécurité oncologique.