Węzeł wartowniczy i chirurgia oszczędzająca narządy w raku jelita grubego w I stopniu zaawansowania (SENTRY)

Rak jelita grubego jest trzecim najczęstszym typem nowotworu w Holandii i drugą najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworu. Po wprowadzeniu populacyjnych programów badań przesiewowych zaobserwowano zwiększoną częstość występowania guzów T1-T2, co doprowadziło do częstszych wycięć endoskopowych. Ryzyko przerzutów do węzłów chłonnych w raku jelita grubego T1 wysokiego i niskiego ryzyka T2 jest stosunkowo niskie. Jednakże dokładność diagnostyczna tomografii komputerowej jamy brzusznej w wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych jest ograniczona, co powoduje konieczność formalnej, segmentowej resekcji okrężnicy, aby umożliwić ostateczną ocenę stopnia zaawansowania węzłów chłonnych na podstawie badania patologicznego drenujących węzłów chłonnych. Niemniej jednak resekcje segmentowe po endoskopowym wycięciu wczesnego stadium raka okrężnicy będą wymagały leczenia 85–95% pacjentów, w zależności od histologicznego profilu ryzyka, ponieważ większość nie ma przerzutów do węzłów chłonnych.

Segmentowe resekcje okrężnicy wiążą się ze znaczną zachorowalnością. Z dużych danych populacyjnych wynika, że ​​u 33% pacjentów występuje co najmniej jedno powikłanie, w tym nieszczelność zespolenia, a śmiertelność pooperacyjna wynosi 1,5–3,1%. Wiadomo, że zachorowalność znacząco wpływa na jakość życia i przyczynia się do dużego obciążenia ekonomicznego. Ponadto u 21% pacjentów po resekcji segmentowej występują główne objawy zespołu niskiej resekcji przedniej (LARS), a zgłaszany wpływ na jakość życia jest porównywalny z tym, jakiego doświadczają pacjenci poddawani resekcji raka odbytnicy, u których rozwinął się LARS.

Aby zmniejszyć liczbę resekcji odcinkowych we wczesnym raku jelita grubego, stosuje się stratyfikację ryzyka na podstawie badania histopatologicznego miejscowo wyciętych zmian. W raku T1 niskiego ryzyka resekcje odcinkowe są już pomijane. Ryzyko przerzutów do węzłów chłonnych waha się w granicach 5–15%, w zależności od obecności jednego lub więcej czynników ryzyka. W przypadku guzów T2 niskiego ryzyka ryzyko przerzutów do węzłów chłonnych waha się od 10,5–14%. W rezultacie zdecydowana większość pacjentów nadal poddawana jest zabiegom chirurgicznym, które mogą przynieść potencjalne szkody, ale bez korzyści.

Badacze stawiają hipotezę, że u pacjentów, którzy przeszli endoskopowe wycięcie R0/R1/Rx raka okrężnicy T1 wysokiego ryzyka lub T2 niskiego ryzyka, biopsja węzła wartowniczego (SLN) w połączeniu z resekcją klinową resztkowego guza lub blizny może bezpiecznie oszczędzić większość pacjentów z ujemnymi SLN przed resekcją segmentową. W celu wiarygodnej identyfikacji cech wysokiego ryzyka wymagana jest resekcja endoskopowa z badaniem patologicznym całego wycinka; dlatego też do tego badania zostaną włączeni wyłącznie pacjenci, którzy przeszli resekcję endoskopową. W naszym przeglądzie systematycznym i metaanalizie badacze ustalili, że łączna dokładność wykrywania SLN w raku jelita grubego w stopniu T1-2 wynosi 98% i czułość 80%. Badacze stosują endoskopowe wstrzyknięcie podśluzówkowe zieleni indocyjaninowej (ICG) w miejscu guza, co niesie ze sobą niskie ryzyko rozlania się do jamy brzusznej, co mogłoby utrudnić identyfikację SLN.

Biopsja SLN będzie połączona z endoskopową resekcją klinową resztkowego guza lub blizny po resekcji endoskopowej. Podczas resekcji klinowej wspomaganej endoskopią chirurg najpierw identyfikuje i mobilizuje okrężnicę, aby ułatwić resekcję klinową. Następnie gastroenterolog wykonuje kolonoskopię, aby uwidocznić bliznę po wcześniej wyciętym guzie. W przypadku wizualizacji endoskopowej wewnątrz światła chirurg zakłada szew, który umożliwia naciągnięcie w celu ustawienia zszywacza liniowego. Gastroenterolog potwierdza całkowite włączenie blizny i upewnia się, że światło jest drożne przed uruchomieniem klamry. Ograniczona resekcja klinowa wspomagana endoskopowo wiąże się z niskim odsetkiem powikłań i jest wykonywana przy niższych kosztach w porównaniu z laparoskopową resekcją segmentową. Ponieważ nie tworzy się zespolenia, ryzyko nieszczelności zespolenia jest wyeliminowane. Takie podejście może zmniejszyć zachorowalność, śmiertelność, liczbę hospitalizacji i liczbę stomii. Chociaż awaria linii zszywek i wyciek stanowią teoretyczne ryzyko, takich powikłań nie zgłaszano we wcześniejszych przypadkach.

Pacjentom z dodatnim SLN (makro- lub mikroprzerzutami) proponuje się resekcję segmentową z chemioterapią uzupełniającą. Pacjenci z ujemnym wynikiem SLN nie są poddawani dalszej operacji i są leczeni w oparciu o strategię intensywnej obserwacji. Ostrożne oszacowanie czułości na poziomie 80% i średnio 10% przerzutów do węzłów chłonnych skutkuje 2% ryzykiem zatrzymania dodatnich węzłów chłonnych po biopsji SLN. Ponadto złogi nowotworowe (TD) mogą zostać przeoczone, gdy pacjenci są leczeni biopsją SLN i resekcją klinową. Jednak tylko 0,45% pacjentów w I stadium choroby jest TD-dodatnich. Badacze uważają, że bezwzględne ryzyko przeoczenia przerzutów do węzłów chłonnych i TD jest akceptowalne, biorąc pod uwagę zmniejszoną zachorowalność i śmiertelność w okresie okołooperacyjnym związaną z odcinkową kolektomią.

Badanie SENTRY będzie pierwszym, w którym zaoferowana zostanie operacja oszczędzająca narządy połączona z biopsją SLN u pacjentów z rakiem jelita grubego we wczesnym stadium po resekcji endoskopowej. Oczekuje się, że to podejście oszczędzające narządy poprawi śmiertelność pooperacyjną, zachorowalność, czas pobytu w szpitalu, jakość życia i koszty w porównaniu ze standardową resekcją segmentową, bez pogarszania wyników onkologicznych. To wieloośrodkowe, częściowo randomizowane badanie preferencji pacjentów porówna podejście oszczędzające narządy ze standardową resekcją segmentową w celu oceny bezpieczeństwa onkologicznego.