Nódulo sentinela e cirurgia preservadora de órgãos no carcinoma de cólon em estágio I (SENTRY)

O cancro colorrectal é o terceiro tipo de cancro mais comum nos Países Baixos e a segunda principal causa de mortes relacionadas com o cancro. Um aumento na incidência de tumores T1-T2 foi observado após a introdução de programas de triagem populacional, levando a excisões endoscópicas mais frequentes. O risco de metástase linfonodal em cânceres de cólon T1 de alto risco e T2 de baixo risco é relativamente baixo. No entanto, a precisão diagnóstica da tomografia computadorizada abdominal para detectar metástases linfonodais é limitada, necessitando de uma ressecção colônica segmentar formal para permitir o estadiamento nodal definitivo através do exame anatomopatológico dos linfonodos drenantes. No entanto, as ressecções segmentares após a excisão endoscópica do cancro do cólon em fase inicial tratarão 85-95% dos pacientes, dependendo do perfil de risco histológico, uma vez que a maioria não apresenta metástases linfonodais.

As ressecções colônicas segmentares estão associadas a morbidade substancial. Com base em grandes dados populacionais, 33% dos pacientes apresentam pelo menos uma complicação, incluindo vazamento anastomótico, com uma taxa de mortalidade pós-operatória de 1,5-3,1%. Sabe-se que a morbilidade tem um impacto substancial na qualidade de vida e contribui para um elevado fardo económico. Além disso, os principais sintomas da síndrome de ressecção anterior baixa (LARS) estão presentes em 21% dos pacientes após ressecção segmentar, com efeitos relatados na qualidade de vida comparáveis ​​aos experimentados por pacientes submetidos à ressecção de câncer retal e desenvolvem LARS.

Para reduzir o número de ressecções segmentares no câncer de cólon inicial, a estratificação de risco é aplicada com base no exame histopatológico de lesões excisadas localmente. No câncer T1 de baixo risco, as ressecções segmentares já são omitidas. O risco de metástase linfonodal varia entre 5-15%, dependendo da presença de um ou mais fatores de risco. Para tumores T2 de baixo risco, o risco de metástase linfonodal varia de 10,5-14%. Como resultado, a grande maioria dos pacientes ainda é submetida a cirurgia com danos potenciais, mas sem benefícios.

Os investigadores levantam a hipótese de que em pacientes submetidos à excisão endoscópica R0/R1/Rx de câncer de cólon T1 de alto risco ou T2 de baixo risco, biópsia do linfonodo sentinela (SLN) combinada com ressecção em cunha do tumor residual ou cicatriz pode poupar com segurança o maioria dos pacientes com SLNs negativos submetidos à ressecção segmentar. Para uma identificação confiável de características de alto risco, é necessária a ressecção endoscópica com exame anatomopatológico de uma amostra completa; portanto, apenas os pacientes que fizeram ressecção endoscópica serão incluídos neste estudo. Em nossa revisão sistemática e metanálise, os pesquisadores encontraram uma precisão combinada de 98% e uma sensibilidade de 80% para detecção de SLN no câncer de cólon T1-2. Os investigadores usam injeção endoscópica submucosa de indocianina verde (ICG) no local do tumor, que apresenta baixo risco de derramamento intra-abdominal que pode dificultar a identificação do SLN.

A biópsia do SLN será combinada com uma ressecção em cunha assistida por endoscopia do tumor residual ou cicatriz após a ressecção endoscópica. Durante a ressecção em cunha assistida por endoscopia, o cirurgião primeiro identifica e mobiliza o cólon para facilitar a ressecção em cunha. Um gastroenterologista realiza então uma colonoscopia para visualizar a cicatriz do tumor previamente ressecado. Com a visualização endoscópica intraluminal, o cirurgião realiza uma sutura, que permite a tração para posicionar o grampeador linear. O gastroenterologista confirma a inclusão completa da cicatriz e garante a permeabilidade do lúmen antes do disparo do grampeador. A ressecção em cunha limitada assistida por endoscopia está associada a baixas taxas de complicações e é realizada a um custo menor em comparação à ressecção segmentar laparoscópica. Como nenhuma anastomose é criada, o risco de vazamento anastomótico é eliminado. Essa abordagem poderia reduzir a morbidade, mortalidade, internação hospitalar e taxas de estomia. Embora a falha e o vazamento da linha de grampeamento sejam riscos teóricos, tais complicações não foram relatadas em casos anteriores.

Pacientes com SLN positivo (macro ou micrometástase) recebem ressecção segmentar com quimioterapia adjuvante. Pacientes SLN-negativos não são submetidos a nova cirurgia e são tratados com uma estratégia de acompanhamento intensivo. Uma estimativa conservadora de sensibilidade de 80% e uma média de 10% de metástases linfonodais resulta em um risco de 2% de retenção de linfonodos positivos após a biópsia do LNS. Além disso, os depósitos tumorais (DTs) podem potencialmente passar despercebidos quando os pacientes são tratados com biópsia do SLN e ressecção em cunha. No entanto, apenas 0,45% dos pacientes com doença em estágio I são DT-positivos. Os investigadores consideram os riscos absolutos de metástases linfonodais perdidas e DTs aceitáveis, dada a redução da morbidade e mortalidade perioperatória associada à colectomia segmentar.

O estudo SENTRY será o primeiro a oferecer cirurgia preservadora de órgãos combinada com biópsia de SLN para pacientes com câncer de cólon em estágio inicial após ressecção endoscópica. Prevê-se que esta abordagem poupadora de órgãos melhore a mortalidade pós-operatória, morbidade, internação hospitalar, qualidade de vida e custos em comparação com a ressecção segmentar padrão, sem comprometer os resultados oncológicos. Este estudo multicêntrico e parcialmente randomizado de preferência do paciente irá comparar a abordagem de preservação de órgãos com a ressecção segmentar padrão de tratamento para avaliar a segurança oncológica.