急性虚血性脳卒中におけるPCSK9阻害剤とスタチンの早期併用療法の有効性と安全性 (CAPTAIN)

急性虚血性脳卒中（AIS）は、発生率、再発率、障害率が高い脳血管疾患であり、人間の健康に重大な脅威をもたらします。 症候性頭蓋内アテローム性動脈硬化性狭窄（ICAS）は、世界中で虚血性脳卒中の最も一般的な原因の 1 つです。 アジア人では、ICAS が主なサブタイプであり、すべての虚血性脳卒中のうち約 50% を占めます。 積極的かつ標準化された医学療法にもかかわらず、ICAS患者は依然として高い脳卒中再発率と早期神経学的悪化（END）の発生率に直面している。 END 症例の 50% 以上は AIS 発症から 72 時間以内に発生し、ベースラインから 2 または 4 ポイント以上の NIHSS スコアの増加として定義され、臨床転帰と密接に関連しています。 以前の2件のランダム化比較試験（RCT）では、クロピドグレルとアスピリンの併用二元抗血小板療法がAIS患者のENDを予防し、神経学的転帰を改善できることが判明した。 しかし、薬剤耐性や嚥下困難により適時の投与が妨げられる可能性があるため、ENDの発生率は依然として高いままです。

スタチン療法が脳卒中再発のリスクを軽減し、神経学的転帰を改善できることが複数のRCTで示されており、国内外の虚血性脳卒中ガイドラインで一貫して推奨されています。 New England Journal of Medicineに掲載されたSPARCL研究では、最近の脳卒中歴のある患者において、LDL-Cを2.6mmol/L以上から1.8mmol/L未満に下げると、再発性脳卒中や心血管イベントのリスクが大幅に低下することが実証されました。 。 最近では、JAMA Neurology に掲載された INSPIRES 研究では、AIS 発症後 3 日以内の早期スタチン療法により、90 日間の mRS スコアが 2 ～ 6 の患者の割合（11.4% 対9.8%、P<0.05）、遅延スタチン療法と比較したが、90日以内の再発脳卒中イベントには有意差は観察されなかった。 脳卒中ガイドラインの進化に伴い、二次予防の LDL-C 目標は 2.6 mmol/L から 1.8 mmol/L 未満に引き下げられました。 スタチンおよびその他の脂質低下剤は、コレステロールの合成、吸収、クリアランスに影響を与えるさまざまなメカニズムを通じて作用し、それらを組み合わせて使用​​すると相乗効果を生み出すことができます。 中国脳卒中学会の2024年の年次総会で専門家らは、より迅速、持続的、安定した脂質管理を達成するための残存脂質リスクと早期併用療法に焦点を当てた、AIS患者の脂質管理の新しい概念を提案した。

プロタンパク質転換酵素サブチリシン/ケキシン 9 型 (PCSK9) 阻害剤は、PCSK9 の LDL 受容体への結合を阻害することで血清 LDL-C レベルを低下させる、新規クラスのモノクローナル抗体ベースの脂質低下薬です。 PCSK9 阻害剤は、最小限の副作用と高い安全性で脂質レベルを低下させるのに非常に効果的です。 臨床使用が承認されている主な PCSK9 阻害剤は、アリロクマブとエボロクマブです。 最近の国際ガイドラインでは、スタチン不耐症患者やスタチンが禁忌の患者において、PCSK9 阻害剤をスタチンや他の脂質低下剤と組み合わせて、または単独療法として使用できることが明確に記載されています。 スタチンと PCSK9 阻害剤の作用機序は相補的であるため、これらを併用すると相加以上の脂質低下効果が得られることが示されています。 Stroke誌に掲載されたFOURIER研究とCirculation誌に掲載されたODYSSEY研究の事後分析により、アテローム性動脈硬化性心血管疾患患者において、スタチンとPCSK9阻害剤の併用療法が虚血性脳卒中リスクを有意に低下させることが確認された（1.2％対1.2％）。 1.5%、 P=0.005; 1.2% 対 1.6%、 P=0.01)、グループ間で出血性脳卒中のリスクに有意差はありませんでした。

しかし、質の高い証拠が不足しているため、スタチンと PCSK9 阻害剤の併用が急性虚血性脳卒中、特に ICAS 患者の神経学的転帰を改善するかどうかは依然として不明である。 多施設共同前向きコホート研究では、ICAS を有する AIS 患者について、発症後 7 日以内のスタチンと PCSK9 阻害剤による早期併用療法により、30 日以内の早期脳卒中再発リスクが有意に低下することが判明しました (5.59% vs. 2.16%、P=0.039)。 。 単一施設の後ろ向きコホート研究では、脳卒中発症から24時間以内のスタチンとPCSK9阻害剤による早期併用療法は、スタチン単独療法（31.9 % 対 12.5%、P=0.005)。 別の単一施設の後ろ向きコホート研究では、血栓除去術を受けているAIS患者について、スタチンとPCSK9阻害剤による早期併用療法により、退院時のNIHSSスコアが3以下でmRSスコアが3以下の患者の割合が減少したことが判明した（35.6％対52.4％）。 P=0.041)、症候性頭蓋内出血のリスクは増加しませんでした(8.7% vs. 2.4%、P=0.16)。 初期の神経学的悪化の減少は統計的に有意ではありませんでしたが (20.1% 対 11.9%、 P=0.21)、これらの研究は、AIS における神経学的転帰の改善におけるスタチンと PCSK9 阻害剤の併用療法の有効性と安全性を裏付けており、さらなる高品質の RCT の信頼できる基盤を提供します。

この多施設共同前向きランダム化対照研究は、症候性頭蓋内アテローム性動脈硬化性狭窄患者における初期の神経学的悪化およびその他の神経学的転帰尺度に対する、PCSK9 阻害剤とスタチンによる早期併用療法の効果を調査および評価することを目的としており、これには重要な臨床的価値があります。