급성 허혈성 뇌졸중에서 PCSK9 억제제와 스타틴을 이용한 조기 병용요법의 유효성과 안전성 (CAPTAIN)

급성 허혈성 뇌졸중(AIS)은 발생률, 재발률, 장애율이 높아 인류 건강에 심각한 위협을 가하는 뇌혈관 질환입니다. 증상이 있는 두개내 동맥경화성 협착증(ICAS)은 전 세계적으로 허혈성 뇌졸중의 가장 흔한 원인 중 하나입니다. 아시아인 인구에서 ICAS는 모든 허혈성 뇌졸중의 약 50%를 차지하는 주요 하위 유형입니다. 공격적이고 표준화된 약물 치료에도 불구하고 ICAS 환자는 여전히 높은 뇌졸중 재발률과 조기 신경학적 악화(END) 발생률에 직면해 있습니다. END 사례의 50% 이상이 AIS 발병 후 72시간 이내에 발생하며 NIHSS 점수가 기준선보다 2~4점 이상 증가한 것으로 정의되며 이는 임상 결과와 밀접하게 연관되어 있습니다. 이전 두 건의 무작위 대조 시험(RCT)에서는 클로피도그렐과 아스피린 이중 항혈소판 요법을 병용하면 AIS 환자의 END를 예방하고 신경학적 결과를 개선할 수 있다는 사실이 밝혀졌습니다. 그러나 약물 내성과 삼키기 어려움으로 인해 시기적절한 투여가 어려울 수 있기 때문에 END 발생률은 여전히 ​​높습니다.

여러 RCT를 통해 스타틴 요법이 뇌졸중 재발 위험을 줄이고 신경학적 결과를 개선할 수 있음이 입증되었으며, 국내외 허혈성 뇌졸중 가이드라인에서 일관되게 권장됩니다. New England Journal of Medicine에 발표된 SPARCL 연구에서는 최근 뇌졸중 병력이 있는 환자의 경우 LDL-C를 ≥2.6mmol/L에서 <1.8mmol/L로 낮추면 재발성 뇌졸중 및 심혈관 사건 위험이 크게 감소한다는 사실이 입증되었습니다. . 최근 JAMA Neurology에 발표된 INSPIRES 연구에 따르면 AIS 발병 후 3일 이내에 조기 스타틴 치료를 하면 90일 mRS 점수가 2~6점인 환자의 비율(11.4% vs. .9.8%, P<0.05), 지연된 스타틴 요법과 비교하여 90일 이내에 재발성 뇌졸중 발생에서는 유의미한 차이가 관찰되지 않았습니다. 뇌졸중 지침이 발전함에 따라 2차 예방을 위한 LDL-C 목표는 2.6mmol/L에서 1.8mmol/L 미만으로 낮아졌습니다. 스타틴과 기타 지질 저하제는 콜레스테롤 합성, 흡수 및 제거에 영향을 미치는 다양한 메커니즘을 통해 작용하며, 이들을 병용하면 시너지 효과를 낼 수 있습니다. 2024년 중국뇌졸중학회 연례회의에서 전문가들은 AIS 환자의 지질 관리에 대한 새로운 개념을 제안했으며, 이는 보다 빠르고 지속적이고 안정적인 지질 조절을 달성하기 위한 잔류 지질 위험과 조기 병용 요법에 중점을 두었습니다.

프로단백질 전환효소 서브틸리신/켁신 9형(PCSK9) 억제제는 PCSK9가 LDL 수용체에 결합하는 것을 억제함으로써 혈청 LDL-C 수치를 감소시키는 새로운 종류의 단클론 항체 기반 지질 저하 약물입니다. PCSK9 억제제는 부작용을 최소화하고 안전성이 높으면서 지질 수치를 낮추는 데 매우 효과적입니다. 임상용으로 승인된 주요 PCSK9 억제제는 알리로쿠맙과 에보로쿠맙입니다. 최근 국제 가이드라인에서는 PCSK9 억제제를 스타틴 불내성 환자나 스타틴 사용 금지 환자에게 스타틴 또는 기타 지질 저하제와 병용 투여하거나 단독 요법으로 사용할 수 있다고 명시하고 있습니다. 스타틴과 PCSK9 억제제 사이의 보완적인 작용 메커니즘으로 인해 이들의 병용 사용은 부가적인 것보다 더 큰 지질 저하 효과를 제공하는 것으로 나타났습니다. Stroke에 발표된 FOURIER 연구와 Circulation에 발표된 ODYSSEY 연구에 대한 사후 분석 결과, 죽상경화성 심혈관 질환 환자에서 스타틴과 PCSK9 억제제의 병용 요법이 허혈성 뇌졸중 위험을 유의하게 감소시키는 것으로 확인되었습니다(1.2% vs. 1.5%, P=0.005; 1.2% 대 1.6%, P=0.01), 두 군 간 출혈성 뇌졸중 위험에는 유의한 차이가 없었습니다.

그러나 고품질의 근거가 부족하기 때문에 스타틴과 PCSK9 억제제의 병용 요법이 급성 허혈성 뇌졸중, 특히 ICAS 환자의 신경학적 결과를 개선하는지 여부는 여전히 불분명합니다. 다기관, 전향적 코호트 연구에서 ICAS가 있는 AIS 환자의 경우 발병 7일 이내에 스타틴과 PCSK9 억제제를 병용하는 조기 병용 요법이 30일 이내에 조기 뇌졸중 재발 위험을 유의하게 감소시키는 것으로 나타났습니다(5.59% 대 2.16%, P=0.039). . 단일센터, 후향적 코호트 연구에서 뇌졸중 발병 후 24시간 이내에 스타틴과 PCSK9 억제제를 병용하는 조기 병용요법은 스타틴 단독요법(31.9)에 비해 72시간 이내 초기 신경학적 악화(NIHSS 점수 ≥2점 증가) 발생률을 유의하게 감소시키는 것으로 나타났습니다. % 대 12.5%, P=0.005). 또 다른 단일 센터, 후향적 코호트 연구에서는 혈전 제거술을 받는 AIS 환자의 경우 스타틴과 PCSK9 억제제를 사용한 조기 병용 요법이 퇴원 시 NIHSS 점수와 mRS 점수가 3점 이하인 환자의 비율을 감소시키는 것으로 나타났습니다(35.6% 대 52.4%, P=0.041) 증상성 두개내 출혈의 위험을 증가시키지 않고(8.7% 대 2.4%, P=0.16). 초기 신경학적 악화의 감소는 통계적으로 유의하지 않았지만(20.1% 대 11.9%, P=0.21), 이 연구는 AIS의 신경학적 결과를 개선하는 데 있어 스타틴과 PCSK9 억제제 병용 요법의 효과와 안전성을 뒷받침하며, 더 높은 품질의 RCT를 위한 신뢰할 수 있는 기반을 제공합니다.

이 다기관, 전향적, 무작위 대조 연구는 증상이 있는 두개내 죽상동맥경화성 협착증 환자의 초기 신경학적 악화 및 기타 신경학적 결과 측정에 대한 PCSK9 억제제와 스타틴의 초기 병용 요법의 효과를 조사하고 평가하는 것을 목표로 하며 이는 중요한 임상 가치를 가지고 있습니다.