シルデナフィルからリオシグアトへの切り替え (S2R)

慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）は、組織化された線維性血栓による肺動脈の閉塞と、それに伴う微小血管障害によって引き起こされ、肺血管抵抗の増加と進行性の右心不全を引き起こします。 CTEPH は重大な死亡率と罹患率に関連しているため、予後を改善するには迅速な治療の開始が必要です。

アクセス可能な肺動脈閉塞のある患者の場合、外科的肺動脈内膜切除術 (PEA) が最適な治療法です。 それにもかかわらず、CTEPH 患者の約 40% は、遠位肺血管の閉塞により手術可能とは考えられていません。 手術不能な CTEPH 患者の現在の治療選択肢には、バルーン肺血管形成術 (BPA) や薬物療法が含まれます。

ホスホジエステラーゼ 5 型阻害剤 (PDE5i) やエンドセリン受容体拮抗薬 (ERA) など、CTEPH の微小血管成分を標的とするいくつかの薬物療法は、手術不能な CTEPH に対するこれらの薬物の有効性がランダム化対照試験で証明されていないため、適応外で使用されている。トライアルまたはレジストリ データ。 CHEST-1ランダム化比較試験では、可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激剤（sGC）であるリオシグアトが、手術不能なCTEPH患者またはPEA後の持続性または再発性肺高血圧症の患者において、肺血管抵抗を有意に低下させ、運動能力を改善することが実証されました。 この研究の結果に基づいて、リオシグアトは症候性の手術不能なCTEPH患者の治療薬として承認されました。

PDE5i と sGC はどちらも同じ一酸化窒素 (NO) 可溶性グアニル酸シクラーゼ (sGC) - 環状グアノシン一リン酸 (cGMP) 経路を介して作用しますが、これら 2 種類の薬剤は同じ経路内の異なる分子標的を標的とします。 PDE5i は cGMP の分解を阻害するため、その有効性は機能する NO-sGC-cGMP 軸と細胞内 cGMP の存在に依存します。 対照的に、リオシグアトは sGC を直接刺激するため、NO の存在に関係なく細胞内 cGMP レベルを増加させます。 したがって、この生物学的理論的根拠に基づいて、リオシグアトは PDE5i と比較して細胞内 cGMP の増加においてより効果的である可能性があると仮定されます。 現在、肺高血圧症の治療における PDE5i とリオシグアトの有効性を比較する直接試験はありません。 それにもかかわらず、2つの臨床試験では、PDE5iに対する反応が不十分な肺動脈高血圧症（PAH）の選択された患者において、PDE5iからsGCに切り替えた後の臨床パラメータおよび生化学パラメータの改善が実証されています。 これら 2 つの臨床試験には CTEPH 患者が含まれていないため、この切り替えが CTEPH 患者にも適用されるかどうかは現時点では不明です。

薬物療法に加えて、分節または分節肺動脈の閉塞および狭窄を拡張する血管内処置である BPA が、手術不能な CTEPH または PEA 後の持続性または再発性肺高血圧症の患者の治療法として登場しました。 BPAとリオシグアトを比較した2件のランダム化対照試験では、BPAが手術不能なCTEPH患者の平均肺動脈圧の大幅な改善と肺血管抵抗の減少と関連していることが実証された。

現在、BPA 後に PDE5i を sGC に切り替えることの安全性と有効性に関するデータは不足しています。 したがって、この研究は、BPAを受け、PDE5iによる治療にもかかわらず症状が残るCTEPH患者を対象に、PDE5iをリオシグアトに置き換えることの安全性と有効性を調査するように設計されました。