Sildenafil Přechází na Riociguat (S2R)

Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH) je důsledkem obstrukce plicních tepen organizovanými fibrotickými tromby a související mikrovaskulopatií, což vede ke zvýšené plicní vaskulární rezistenci a progresivnímu pravostrannému srdečnímu selhání. CTEPH je spojena s významnou mortalitou a morbiditou, takže ke zlepšení prognózy je nutné rychlé zahájení léčby.

U pacientů s dostupnými uzávěry plicních tepen je léčbou volby chirurgická plicní endarterektomie (PEA). Nicméně asi 40 % pacientů s CTEPH není považováno za operabilních kvůli okluzi distálních plicních cév. U pacientů s neoperativním CTEPH zahrnují současné možnosti léčby balónkovou plicní angioplastiku (BPA) a lékařské terapie.

Několik léčebných terapií, které se zaměřují na mikrovaskulární složky CTEPH, jako je inhibitor fosfodiesterázy typu 5 (PDE5i) a antagonista endotelinového receptoru (ERA), bylo použito off-label, protože účinnost těchto léků u inoperabilního CTEPH nebyla prokázána u randomizovaných kontrolovaných pokusy nebo údaje z registru. Randomizovaná kontrolovaná studie CHEST-1 prokázala, že solubilní stimulátor guanylátcyklázy (sGC), riociguát, významně snížil plicní vaskulární rezistenci a zlepšil zátěžovou kapacitu u pacientů s neoperativním CTEPH nebo perzistentní nebo recidivující plicní hypertenzí po PEA. Na základě zjištění této studie byl riocigvát schválen pro léčbu symptomatických inoperabilních pacientů s CTEPH.

Jak PDE5i, tak sGC působí prostřednictvím stejné dráhy guanylátcyklázy (sGC)-cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP) rozpustné v oxidu dusnatém (NO), ale tyto dvě třídy léků se zaměřují na různé molekulární cíle stejnou cestou. PDE5i inhibuje degradaci cGMP, takže její účinnost je závislá na fungující ose NO-sGC-cGMP a přítomnosti intracelulárního cGMP. Naproti tomu riocigvát stimuluje sGC přímo, takže zvyšuje intracelulární hladinu cGMP bez ohledu na přítomnost NO. Proto se na základě tohoto biologického zdůvodnění předpokládá, že riociguát může být účinnější při zvyšování intracelulárního cGMP ve srovnání s PDE5i. V současné době neexistují žádné přímé studie, které by porovnávaly účinnost PDE5i a riociguátu při léčbě plicní hypertenze. Nicméně 2 klinické studie prokázaly zlepšení klinických a biochemických parametrů po přechodu z PDE5i na sGC u vybraných pacientů s plicní arteriální hypertenzí (PAH) s nedostatečnou odpovědí na PDE5i. V současné době není známo, zda se tento přechod bude týkat také pacientů s CTEPH, protože tyto 2 klinické studie nezahrnují pacienty s CTEPH.

Kromě lékařských terapií se BPA, endovaskulární postup k dilataci uzávěrů a striktury v segmentálních nebo subsegmentálních plicních tepnách, objevil jako léčba pacientů s inoperabilním CTEPH nebo perzistentní nebo recidivující plicní hypertenzí po PEA. Dvě randomizované kontrolované studie porovnávající BPA a riocigvát prokázaly, že BPA byl spojen s větším zlepšením středního tlaku v plicnici a snížením plicní vaskulární rezistence u inoperabilních pacientů s CTEPH.

V současné době chybí údaje o bezpečnosti a účinnosti přechodu PDE5i na sGC po BPA. Proto byla tato studie navržena tak, aby prozkoumala bezpečnost a účinnost nahrazení PDE5i riociguátem u pacientů s CTEPH, kteří podstoupili BPA a zůstávají symptomy navzdory léčbě PDE5i.