Sildénafil passe au Riociguat (S2R)

L'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HPTEC) résulte de l'obstruction des artères pulmonaires par des thrombus fibreux organisés et de la microvasculopathie associée, entraînant une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire et une insuffisance cardiaque droite progressive. L'HPTEC est associée à une mortalité et une morbidité significatives, c'est pourquoi une mise en route rapide des traitements est nécessaire pour améliorer le pronostic.

Pour les personnes présentant des occlusions d'artères pulmonaires accessibles, l'endartériectomie pulmonaire chirurgicale (PEA) est le traitement de choix. Néanmoins, environ 40 % des patients atteints d'HPTEC ne sont pas considérés comme opérables en raison de l'occlusion des vaisseaux pulmonaires distaux. Pour les patients atteints d'HPTEC inopérante, les options de traitement actuelles comprennent l'angioplastie pulmonaire par ballonnet (BPA) et les thérapies médicales.

Plusieurs traitements médicaux ciblant les composants microvasculaires de l'HPTEC, tels que l'inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5i) et l'antagoniste des récepteurs de l'endothéline (ERA), ont été utilisés hors AMM, car l'efficacité de ces médicaments dans l'HPTC inopérable n'a pas été prouvée dans des études contrôlées randomisées. essais ou données de registre. L'essai contrôlé randomisé CHEST-1 a démontré que le stimulateur de guanylate cyclase soluble (sGC), le riociguat, réduisait de manière significative la résistance vasculaire pulmonaire et améliorait la capacité d'exercice chez les patients atteints de CTEPH inopératoire ou d'hypertension pulmonaire persistante ou récurrente après PEA. Sur la base des résultats de cette étude, le riociguat a été approuvé pour le traitement des patients symptomatiques inopérables atteints d'HPTEC.

La PDE5i et les sGC agissent toutes deux via la même voie de la guanylate cyclase soluble (sGC)-guanosine monophosphate cyclique (cGMP) de l'oxyde nitrique (NO), mais ces deux classes de médicaments ciblent des cibles moléculaires différentes dans la même voie. La PDE5i inhibe la dégradation du GMPc, son efficacité dépend donc du fonctionnement de l'axe NO-sGC-GMPc et de la présence de GMPc intracellulaire. En revanche, le riociguat stimule directement la sGC, augmentant ainsi le niveau de GMPc intracellulaire quelle que soit la présence de NO. Par conséquent, sur la base de cette justification biologique, il est postulé que le riociguat pourrait être plus efficace pour augmenter le GMPc intracellulaire que la PDE5i. Il n’existe actuellement aucun essai comparatif comparant l’efficacité de la PDE5i et du riociguat dans le traitement de l’hypertension pulmonaire. Néanmoins, 2 essais cliniques ont démontré une amélioration des paramètres cliniques et biochimiques après le passage de la PDE5i aux sGC chez des patients sélectionnés souffrant d'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) avec une réponse insuffisante à la PDE5i. On ne sait pas actuellement si ce changement s'appliquera également aux patients atteints d'HPTEC, car ces 2 essais cliniques n'incluent pas de patients atteints d'HPTEC.

En plus des thérapies médicales, le BPA, une procédure endovasculaire visant à dilater les occlusions et la sténose des artères pulmonaires segmentaires ou sous-segmentaires, est apparu comme traitement pour les patients atteints d'HPTEC inopérable ou d'hypertension pulmonaire persistante ou récurrente après PEA. Deux essais contrôlés randomisés comparant le BPA et le riociguat ont démontré que le BPA était associé à une plus grande amélioration de la pression artérielle pulmonaire moyenne et à une réduction de la résistance vasculaire pulmonaire chez les patients CTEPH inopérables.

Actuellement, les données sur l'innocuité et l'efficacité du passage de la PDE5i aux sGC après le BPA font défaut. Par conséquent, cette étude a été conçue pour étudier l'innocuité et l'efficacité du remplacement de la PDE5i par du riociguat chez les patients atteints d'HPTEC qui ont subi un BPA et restent symptomatiques malgré les traitements par PDE5i.