Sildenafil cambiando a Riociguat (S2R)

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) resulta de la obstrucción de las arterias pulmonares por trombos fibróticos organizados y la microvasculopatía asociada, lo que conduce a un aumento de la resistencia vascular pulmonar y a una insuficiencia cardíaca progresiva del lado derecho. La HPTEC se asocia con una mortalidad y morbilidad significativas, por lo que es necesario el inicio oportuno de los tratamientos para mejorar el pronóstico.

Para aquellos con oclusiones de arterias pulmonares accesibles, la endarterectomía pulmonar quirúrgica (PEA) es el tratamiento de elección. Sin embargo, alrededor del 40% de los pacientes con HPTEC no se consideran operables debido a la oclusión de los vasos pulmonares distales. Para los pacientes con HPTEC inoperativa, las opciones de tratamiento actuales incluyen angioplastia pulmonar con balón (BPA) y terapias médicas.

Varias terapias médicas dirigidas a los componentes microvasculares de la HPTEC, como el inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5i) y el antagonista del receptor de endotelina (ERA), se han utilizado de forma no autorizada, ya que no se ha demostrado la eficacia de esos medicamentos en la HPTEC inoperable en estudios controlados aleatorios. ensayos o datos de registro. El ensayo controlado aleatorio CHEST-1 demostró que el estimulador de guanilato ciclasa (sGC) soluble, riociguat, redujo significativamente la resistencia vascular pulmonar y mejoró la capacidad de ejercicio en pacientes con HPTEC inoperativa o hipertensión pulmonar persistente o recurrente después de PEA. Según los hallazgos de este estudio, riociguat ha sido aprobado para el tratamiento de pacientes sintomáticos inoperables con HPTEC.

Tanto los PDE5i como las sGC actúan a través de la misma vía de guanilato ciclasa (sGC)-monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) soluble en óxido nítrico (NO), pero estas dos clases de medicamentos se dirigen a diferentes objetivos moleculares en la misma vía. PDE5i inhibe la degradación de cGMP, por lo que su eficacia depende del funcionamiento del eje NO-sGC-cGMP y de la presencia de cGMP intracelular. Por el contrario, riociguat estimula directamente la sGC, por lo que aumenta el nivel de cGMP intracelular independientemente de la presencia de NO. Por lo tanto, basándose en este fundamento biológico, se postula que riociguat puede ser más eficaz para aumentar el cGMP intracelular en comparación con el PDE5i. Actualmente no existen ensayos directos que comparen la eficacia de los iPDE5 y riociguat en el tratamiento de la hipertensión pulmonar. Sin embargo, 2 ensayos clínicos han demostrado una mejora en los parámetros clínicos y bioquímicos tras el cambio de iPDE5 a sGC en pacientes seleccionados con hipertensión arterial pulmonar (HAP) con respuesta insuficiente a los iPDE5. Actualmente se desconoce si este cambio también se aplicará a los pacientes con HPTEC, ya que esos 2 ensayos clínicos no incluyen pacientes con HPTEC.

Además de las terapias médicas, el BPA, un procedimiento endovascular para dilatar las oclusiones y estenosis en las arterias pulmonares segmentarias o subsegmentarias, ha surgido como tratamiento para pacientes con HPTEC inoperable o hipertensión pulmonar persistente o recurrente después de la PEA. Dos ensayos controlados aleatorios que compararon BPA y riociguat han demostrado que el BPA se asoció con una mayor mejora en la presión arterial pulmonar media y una reducción de la resistencia vascular pulmonar en pacientes con HPTEC inoperables.

Actualmente, faltan datos sobre la seguridad y eficacia del cambio de PDE5i a sGC después del BPA. Por lo tanto, este estudio fue diseñado para investigar la seguridad y eficacia de reemplazar los iPDE5 por riociguat en pacientes con HPTEC que se han sometido a BPA y permanecen sintomáticos a pesar de los tratamientos con iPDE5.