Sildenafil wird auf Riociguat umgestellt (S2R)

Chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) resultiert aus der Verstopfung der Lungenarterien durch organisierte fibrotische Thromben und der damit verbundenen Mikrovaskulopathie, was zu einem erhöhten pulmonalen Gefäßwiderstand und einer fortschreitenden Rechtsherzinsuffizienz führt. CTEPH ist mit einer erheblichen Mortalität und Morbidität verbunden, daher ist ein sofortiger Beginn der Behandlung erforderlich, um die Prognose zu verbessern.

Für Patienten mit zugänglichen Lungenarterienverschlüssen ist die chirurgische pulmonale Endarteriektomie (PEA) die Behandlung der Wahl. Dennoch gelten etwa 40 % der CTEPH-Patienten aufgrund eines Verschlusses der distalen Lungengefäße als nicht operabel. Zu den aktuellen Behandlungsoptionen für Patienten mit inoperabler CTEPH gehören Ballon-Lungenangioplastie (BPA) und medizinische Therapien.

Mehrere medizinische Therapien, die auf mikrovaskuläre Komponenten von CTEPH abzielen, wie etwa der Phosphodiesterase-Typ-5-Inhibitor (PDE5i) und der Endothelin-Rezeptor-Antagonist (ERA), wurden off-label eingesetzt, da die Wirksamkeit dieser Medikamente bei inoperablem CTEPH in randomisierten kontrollierten Studien nicht nachgewiesen wurde Studien oder Registrierungsdaten. Die randomisierte kontrollierte CHEST-1-Studie zeigte, dass der lösliche Guanylatcyclase-Stimulator (sGCs), Riociguat, den pulmonalen Gefäßwiderstand signifikant reduzierte und die körperliche Leistungsfähigkeit bei Patienten mit inoperablem CTEPH oder anhaltender oder wiederkehrender pulmonaler Hypertonie nach PEA verbesserte. Basierend auf den Ergebnissen dieser Studie wurde Riociguat zur Behandlung symptomatischer inoperabler Patienten mit CTEPH zugelassen.

Sowohl PDE5i als auch sGCs wirken über denselben Weg aus Stickstoffmonoxid (NO)-löslicher Guanylatzyklase (sGC) und zyklischem Guanosinmonophosphat (cGMP), aber diese beiden Medikamentenklassen zielen auf demselben Weg auf unterschiedliche molekulare Ziele ab. PDE5i hemmt den Abbau von cGMP, daher hängt seine Wirksamkeit von einer funktionierenden NO-sGC-cGMP-Achse und dem Vorhandensein von intrazellulärem cGMP ab. Im Gegensatz dazu stimuliert Riociguat die sGC direkt und erhöht somit den intrazellulären cGMP-Spiegel unabhängig von der Anwesenheit von NO. Basierend auf dieser biologischen Begründung wird daher postuliert, dass Riociguat im Vergleich zu PDE5i möglicherweise wirksamer bei der Steigerung des intrazellulären cGMP ist. Derzeit gibt es keine direkten Studien, in denen die Wirksamkeit von PDE5i und Riociguat bei der Behandlung von pulmonaler Hypertonie verglichen wird. Dennoch haben zwei klinische Studien eine Verbesserung der klinischen und biochemischen Parameter nach der Umstellung von PDE5i auf sGCs bei ausgewählten Patienten mit pulmonaler arterieller Hypertonie (PAH) mit unzureichendem Ansprechen auf PDE5i gezeigt. Es ist derzeit nicht bekannt, ob diese Umstellung auch für Patienten mit CTEPH gelten wird, da diese beiden klinischen Studien keine Patienten mit CTEPH einschließen.

Zusätzlich zu den medizinischen Therapien hat sich BPA, ein endovaskuläres Verfahren zur Erweiterung der Verschlüsse und Strikturen in segmentalen oder subsegmentalen Lungenarterien, als Behandlung für Patienten mit inoperablem CTEPH oder anhaltender oder wiederkehrender pulmonaler Hypertonie nach PEA herausgestellt. Zwei randomisierte kontrollierte Studien zum Vergleich von BPA und Riociguat haben gezeigt, dass BPA mit einer stärkeren Verbesserung des mittleren Lungenarteriendrucks und einer Verringerung des Lungengefäßwiderstands bei inoperablen CTEPH-Patienten verbunden war.

Derzeit fehlen Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit der Umstellung von PDE5i auf sGCs nach BPA. Daher wurde diese Studie entwickelt, um die Sicherheit und Wirksamkeit des Ersatzes von PDE5i durch Riociguat bei Patienten mit CTEPH zu untersuchen, die sich einer BPA unterzogen haben und trotz Behandlungen mit PDE5i weiterhin symptomatisch sind.