Sildenafil Przejście na Riocyguat (S2R)

Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (CTEPH) wynika z niedrożności tętnic płucnych przez zorganizowane skrzepliny zwłóknieniowe i związaną z tym mikrowaskulopatię, co prowadzi do zwiększonego płucnego oporu naczyniowego i postępującej prawostronnej niewydolności serca. CTEPH wiąże się ze znaczną śmiertelnością i zachorowalnością, dlatego w celu poprawy rokowania konieczne jest szybkie rozpoczęcie leczenia.

W przypadku osób z dostępnymi niedrożnościami tętnic płucnych leczeniem z wyboru jest chirurgiczna endarterektomia płucna (PEA). Niemniej jednak około 40% pacjentów z CTEPH uważa się za nieoperacyjnych z powodu niedrożności dystalnych naczyń płucnych. W przypadku pacjentów z nieoperacyjnym CTEPH obecne możliwości leczenia obejmują balonową angioplastykę płucną (BPA) i terapie zachowawcze.

Kilka terapii medycznych ukierunkowanych na mikronaczyniowe składniki CTEPH, takich jak inhibitor fosfodiesterazy typu 5 (PDE5i) i antagonista receptora endoteliny (ERA), stosowano poza wskazaniami rejestracyjnymi, ponieważ skuteczność tych leków w nieoperacyjnym CTEPH nie została udowodniona w randomizowanych, kontrolowanych badaniach prób lub danych rejestracyjnych. Randomizowane, kontrolowane badanie CHEST-1 wykazało, że rozpuszczalny stymulator cyklazy guanylanowej (sGC), riocyguat, znacząco zmniejsza płucny opór naczyniowy i poprawia wydolność wysiłkową u pacjentów z nieoperacyjnym CTEPH lub przetrwałym lub nawracającym nadciśnieniem płucnym po PEA. Na podstawie wyników tego badania zatwierdzono riocyguat do leczenia objawowych, nieoperacyjnych pacjentów z CTEPH.

Zarówno PDE5i, jak i sGC działają poprzez ten sam szlak cyklazy guanylanowej rozpuszczalnej w tlenku azotu (NO) – cyklicznego monofosforanu guanozyny (cGMP), ale te dwie klasy leków celują w różne cele molekularne w tym samym szlaku. PDE5i hamuje degradację cGMP, dlatego jego skuteczność zależy od funkcjonującej osi NO-sGC-cGMP i obecności wewnątrzkomórkowego cGMP. Natomiast riocyguat bezpośrednio stymuluje sGC, zwiększając tym samym wewnątrzkomórkowy poziom cGMP niezależnie od obecności NO. Dlatego w oparciu o to biologiczne uzasadnienie postuluje się, że riocyguat może być skuteczniejszy w zwiększaniu wewnątrzkomórkowego cGMP w porównaniu z PDE5i. Obecnie nie ma bezpośrednich badań porównujących skuteczność PDE5i i riocyguatu w leczeniu nadciśnienia płucnego. Niemniej jednak w 2 badaniach klinicznych wykazano poprawę parametrów klinicznych i biochemicznych po zmianie PDE5i na sGC u wybranych pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym (PAH) z niewystarczającą odpowiedzią na PDE5i. Obecnie nie wiadomo, czy zmiana ta będzie dotyczyć także pacjentów z CTEPH, ponieważ te 2 badania kliniczne nie obejmują pacjentów z CTEPH.

Oprócz terapii medycznych, w leczeniu pacjentów z nieoperacyjnym CTEPH lub przetrwałym lub nawracającym nadciśnieniem płucnym po PEA, obok terapii medycznych, pojawiła się wewnątrznaczyniowa procedura rozszerzania okluzji i zwężeń w segmentowych lub subsegmentowych tętnicach płucnych. Dwa randomizowane, kontrolowane badania porównujące BPA i riocyguat wykazały, że BPA wiązało się z większą poprawą średniego ciśnienia w tętnicy płucnej i zmniejszeniem płucnego oporu naczyniowego u nieoperacyjnych pacjentów z CTEPH.

Obecnie brakuje danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności zamiany PDE5i na sGC po BPA. Dlatego też badanie to zaprojektowano w celu zbadania bezpieczeństwa i skuteczności zastąpienia PDE5i riocyguatem u pacjentów z CTEPH, którzy przeszli BPA i nadal występują objawy pomimo leczenia PDE5i.