PAS患者の帝王切開時の失血軽減におけるREBOAの有効性

研究デザインと研究環境 これは、PAD 障害のある妊婦を対象として、従来の帝王切開と比較して、帝王切開と組み合わせた REBOA の優位性を調査する前向きランダム化比較試験 (RCT) になります。 この研究は、カザフスタンのアスタナにある国立母子研究センター（NRCMC）、大学医療センター（UMC）で行われる。 NRCMC は、カザフスタンの産婦人科分野における三次医療をリードする専門機関です。 当病院は科学研究の分野で十分な経験を持ち、強力な技術的および人材的基盤を持っています。 さらに、UMC のすべての病院はナザルバエフ大学医療クラスター (NU Medicine) の一部であり、産婦人科分野の一流の教授や研究者が在籍しています。 このセンターには機能診断およびインターベンション放射線科があり、国際レベルで訓練を受けた高度な資格を持つ専門家がいます。 NRCMC には、患者の入院と適切な医療のためのすべての診療ユニットがあり、産婦人科医と麻酔科蘇生士による 24 時間年中無休のサービスが提供されています。 診断部門には、ドップラースキャン機能を備えた超音波装置 (フィリップス、9.4 Hz の膣プローブとドップラー付き 5.1 Hz のコンベックスプローブを備えた) および磁気共鳴画像装置 (MRI) (PHILIPS Ingenia 3.0 T) があります。 NRCMC の輸液科には、コンピューターと Haemonetics 2017 プリンターを備えた TEG5000 トロンボエラストグラフ装置があります。

研究対象者 研究対象集団は、PAS 障害を合併した前置胎盤のため、帝王切開のために UMC の NRCMC に入院する予定の妊婦で構成されます。 研究対象は症例と対照に分けられます。 症例群については、以下の包含基準に従う：（1）妊娠 34 週以上の単胎妊娠、（2）年齢 18 ～ 45 歳、（3）癒着胎盤スペクトルの確定診断、（4）選択的帝王切開の適応セクション、(5) 帝王切開時の大動脈バルーン閉塞に対する同意。 帝王切開中に大動脈バルーン閉塞処置を受けることに同意しない女性は、対照群に含められます。

症例群と対照群の両方について、以下の除外基準に従う：（1）在胎期間～ゲル化 34 週の妊娠患者、（2）多胎妊娠、（3）緊急帝王切開の必要性、（4）凝固障害（既知の凝固障害、ベースラインで活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）、プロトロンビン時間（PT）、手術前の国際正規化比（INR）が異常な女性）。 さらに、血栓性イベントの既知の病歴があり、抗血小板薬および抗凝固薬を服用している患者は除外されます。

募集プロセス 研究参加者の募集は2024年12月から2025年12月まで実施されます。 適格基準を満たす被験者は、介入群（帝王切開 + REBOA）または従来の治療群（対照群）（帝王切開）のいずれかにランダムに割り当てられます。 単純なランダム化手法が適用されます (図 1)。 ランダム化は、「単純ランダム化として知られる単一シーケンスのランダム割り当て」に基づいて行われます [27]。 この技術は、特定のグループへの人の割り当ての完全なランダム性を維持します。 ランダム化手順には、シャッフルされたカード デッキ (奇数 - 介入グループ、偶数 - 対照グループ) の使用が含まれます [27]。 ランダム化は、患者の募集後、研究の目的と予想される結果が特許に開示され、インフォームドコンセントが署名された時点で、担当プロジェクトチームメンバーによって実行されます。

サンプルサイズの計算 必要なサンプルサイズを推定するために、3 つの主要なアウトカム (平均術中失血量、輸血量、子宮摘出率) のエフェクトサイズを、以下の患者の帝王切開時の失血量の減少に対する REBOA の影響を調査した以前の研究から導き出しました。癒着胎盤スペクトラム障害。 研究全体のエフェクトサイズにはかなりの不均一性があるため（平均失血量の差の I2 = 94.89%、平均輸血量の I2 = 86.95%）、 ランダム効果メタ分析は、以前に発表された 2 つのメタ分析から抽出された個々の研究レベルの失血量と輸血量に対して実施されました [28,29]。 子宮摘出術の転帰については、不均一性が低いため、固定効果メタ分析が適用されました（Q = 19.90、 I2 = 29.64%)。

研究[28,29]に基づいた、REBOA群と対照群間の平均失血量の差のメタアナリシスにより、ランダム効果を組み合わせた推定値が-1331.46であることが明らかになった。 mL (95% CI: -1643.21 ～ -1019.71) および顕著なエフェクト サイズ (Cohen の d = - 2.06)。 プールされた平均差 (Δ_"pooled" ^ ) と研究間の不均一性を考慮して調整された分散 (〖"SE" 〗^2+τ^2) を使用して、必要なサンプル サイズは次のように計算されました。

n =(2×(Z_(α\/2)+Z_β )^2×(〖"SE" 〗^2+τ^2 ))/(Δ_"プール" ^2 ) = (2×(1.96+〖) 0.84〗_ )^2×(〖159.06〗^2+〖292106.16〗^2 ))/(〖-1331.46〗_^2 ) = 2.81 ≈ 1 グループあたり 3 人の患者

同様に、13 件の研究に基づいた輸血量の違いのメタ分析では、同様の効果量 (コーエンの d = - 2.08) で -975.10 mL (95% CI: -1224.25 ～ -725.95) という統合推定値が得られました。必要なサンプルサイズの推定値は 2.99 (≈ 1 グループあたり 3 人の患者) です。 これらの小さなサンプルサイズの推定値は、観察された大きな効果量を反映しており、プールされた平均の差がプールされた標準偏差に対してかなり大きく、高い信号対雑音比が得られます。 この堅牢性は、継続的な結果における高い不均一性を考慮した後でも持続します。

子宮摘出率については、15件の研究にわたる固定効果メタアナリシスにより、プールされたオッズ比（OR）が0.31（95％CI：0.21～0.46）であり、全体的な効果が有意であることが明らかになった（Z= -5.84、p < 0.001）。

この結果に必要なサンプルサイズを計算するために、対照群(p_(1) = 0.314)および研究群〖(p〗_2 = 0.081)における子宮摘出術イベントの合計割合を次のように組み込んだ。

n=((Z_(α\/2)+Z_β )^2⋅[p_1 (1-p_1 )+p_2 (1-p_2 )])/(p_1-p_2 )^2 = 41.86 ≈ 1 グループあたり患者数 42 人

主要アウトカムの中で推定される最大の要件（グループあたり n ≈ 42）より大きいサンプル サイズを使用すると、癒着胎盤スペクトラム障害患者の帝王切開時の失血を最小限に抑えるための REBOA の影響を評価するための十分な検出力が確保され、検出を適切に考慮できます。有意水準 (α) 0.05 および統計検出力 (1-β) 80% で以前に報告された効果サイズ。 したがって、計算されたサンプルサイズの数は、グループあたり 50 に切り上げられました (全体で 100 人の患者)。

診断方法 すべての患者は臨床および既往歴データ収集手順（主訴、過去の病歴を特定するための患者面接、および産科外部検査の実施）を受けます（表 1）。

一般検査に続いて臨床検査（CBC、生化学的血液検査、凝固検査、トロンボエラストグラフィー）が行われます。 トロンボエラストグラフィーは、UMC の輸血科で TEG5000 Haemonetics 2017 トロンボエラストグラフィーを使用して実施されます。 トロンボエラストグラフ（TEG）は、凝固因子と血小板の間の相互作用を使用して血栓形成の機械的強度を評価するために使用されるデバイスですが、これは凝固図などの他の臨床検査では評価できません[30、31]。 トロンボエラストグラフィーのための血液検査は、(1) 術前期間 (手術の 24 時間前) に行われます。 (2) 胎児摘出後 10 分。 (3) 皮膚の傷を閉じた直後。 (4) 手術から 24 時間後。 主要な TEG パラメーターには、反応時間 (R)、血餅形成時間 (K)、最大振幅 (MA)、アルファ角 (α)、MA 30 分後の溶解パーセント (Ly30)、および凝固指数 (CI; 合計の計算された指数) が含まれます。凝固）。

凝固のリスクを評価することは、術後の血栓塞栓性合併症を予測し、適切な血栓予防を推奨するのに役立ちます。

超音波検査は、PAS 障害の診断を確認するために使用されます。 癒着胎盤の主な超音波兆候は、胎盤窩、正常な低エコー胎盤後領域の消失、子宮と膀胱壁の境界の異常な構造、カラードップラーマッピングによる血流の病理学的パターンです。 低エコー性胎盤後領域の喪失および胎盤下の血管過多は、増粘胎盤でより一般的であるが、血管裂隙および「子宮ヘルニア」は、増粘胎盤に関連している。 超音波診断は、9.4 Hz の膣プローブとドップラー付き 5.1 Hz のコンベックス プローブを備えたフィリップス超音波装置を使用して実行されます。

胎盤が後壁に位置している場合、胎盤癒着の疑いがある場合、超音波による視覚化が不十分な場合（肥満女性の場合）、診断と癒着胎盤の程度を確認するための造影剤なしの骨盤臓器のMRI。また、腹部大動脈の血管造影パラメータを決定するため血管内介入の前。 MRI 診断は PHILIPS Ingenia 3.0 T 装置を使用して実行されます。

胎盤および最終的に切除された子宮組織の病理組織学的検査は、癒着胎盤スペクトラム症候群を確認するために帝王切開後に行われます[32,33]。 組織学的検査により、胎盤と子宮筋層の間の脱落膜の欠損領域が拡大することにより、癒着胎盤の診断が確認されます。 これらには、胎盤絨毛が子宮筋層に直接付着している領域、またはフィブリノイドのコーティングおよび胎盤絨毛と子宮筋層の間に介在する栄養膜による異常な着床が含まれる場合があります。 癒着胎盤の場合、脱落膜細胞と絨毛外栄養膜細胞の分化は困難になる可能性があります。 子宮筋層は薄くなることが期待できません。 癒着胎盤とは対照的に、癒着胎盤の場合、子宮筋層内に絨毛膜絨毛が存在し、子宮筋層が薄くなります。 完全胎盤については、子宮筋層の残存は確認されず、色素は、完全胎盤の疑いのある領域から得られた組織上に存在する。 子宮筋層壁を通した浸潤は、子宮外構造（膀胱）に隣接する小皮または絨毛組織の領域で認められます[32、33]。

介入 REBOA。 手術室では、患者は手術台（仰向け）に座ります。 手術野を適切に消毒した後、Ｓ．リドカイン１％〜１０ｍｌの局所麻酔下で、超音波ガイド下で右総大腿動脈を穿刺する。 適切な直径のイントロデューサーが取り付けられ、ヘパリン添加生理食塩水で洗浄されます。 適切な直径のコンプライアントまたはセミコンプライアントバルーンを、超音波ガイド下で大動脈ゾーン IIIa (近位ゾーン) の内腔に取り付けます (図 2)。 その後、産科医チームが帝王切開と胎児の摘出を行います。 胎児の摘出時には、20 ml の注射器を使用してバルーンを生理食塩水で大動脈内腔内で膨張させます [16、34-36]。 制御のために両側の総大腿動脈に拍動が存在しないように手動で制御します。 バルーンの最大膨張時間は 15 分です。 必要に応じて、大動脈閉塞の期間の間に 5 分間の休憩を挟んで、バルーンを繰り返し膨張させることができます。 手術の主要段階の終わりに、観血的血圧測定の制御下でバルーンが段階的に収縮します。 イントロデューサーは、縫合装置を使用し、穿刺部位を 10 分間手動で圧縮して除去されます。 最後に無菌圧迫包帯を適用します。

帝王切開手術は、NRMCC で使用されている「帝王切開」に関する国のガイドラインに準拠した標準手順に従って行われます [37]。

倫理的配慮 すべての潜在的な研究参加者は、研究の目的、手順、および潜在的な結果について明確な説明を受けます。 詳しい説明を行った後、本研究への参加に同意された患者様には書面によるインフォームドコンセントを取得させていただきます。 この研究は、2023年11月10日に大学医療センターの倫理委員会によって承認された（プロトコル番号2023/01-028）。

患者の撤退 この研究への参加に同意しなくなった研究参加者は、その後の健康管理に影響を与えることなく、いつでも撤退することができます。 研究からの撤退を決定した患者のデータは分析されません。

統計分析 統計分析には、記述的方法と推論的方法の両方が含まれます。 研究集団のベースライン特性は、連続変数の場合は平均±標準偏差 (SD) または四分位範囲付き中央値 (IQR)、カテゴリ変数の場合は頻度とパーセンテージとして要約されます。 推論分析では、正規分布データの独立サンプル t 検定または非正規分布データのマンホイットニー U 検定を使用して、主要な結果におけるグループの違いを比較します。 カテゴリカルな結果は、必要に応じてピアソンの χ² 検定またはフィッシャーの直接確率検定を使用して評価されます。 複数グループの比較では、データ分布に応じて一元配置分散分析 (ANOVA) またはクラスカル-ウォリス検定が使用されます。

潜在的な交絡因子を調整しながら REBOA の効果を定量化するために、連続的な結果には回帰モデルが使用され、子宮摘出術や合併症などのカテゴリ別の結果は分類モデルで分析されます。 統計分析は Python を使用して実行され、Statsmodels (v0.14.4) を活用します。 SciPy (v1.11.3) および Scikit-learn (v1.3.0) 推論統計とモデリングのためのライブラリ。 NumPy (v2.1.3) およびパンダ (v2.1.1) データ処理のため。データ視覚化用の Matplotlib (v3.8.1) と Seaborn (v0.13.2)。