PAS 환자의 제왕절개 중 혈액 손실 감소에 대한 REBOA의 효과

연구 설계 및 연구 환경 이는 PAD 장애가 있는 임산부를 대상으로 기존 제왕절개와 비교하여 REBOA와 제왕절개 병용의 우월성을 조사할 전향적 무작위 대조 시험(RCT)이 될 것입니다. 이 연구는 카자흐스탄 아스타나에 있는 대학 의료 센터(UMC)의 국립 어머니와 어린이 연구 센터(NRCMC)에서 진행될 예정입니다. NRCMC는 카자흐스탄 산부인과 분야의 3차 진료 선도 전문기관입니다. 병원은 과학 연구 분야에서 충분한 경험을 갖고 있으며 강력한 기술 및 인력 기반을 갖추고 있습니다. 또한 모든 UMC 병원은 산부인과 분야의 선도적인 교수 및 연구원을 고용하는 Nazarbayev University Medical Cluster(NU Medicine)의 일부입니다. 이 센터에는 국제 수준에서 훈련을 받은 우수한 전문가로 구성된 기능 진단 및 중재방사선학과가 있습니다. NRCMC는 환자 입원과 적절한 건강관리, 산부인과 의사 및 마취과 의사-소생술사에 대한 연중무휴 24시간 서비스를 위한 모든 진료실을 갖추고 있습니다. 진단 부서에는 도플러 스캐닝 기능이 있는 초음파 기계(Philips, 9.4Hz 질 탐침 및 5.1Hz 볼록 탐침 포함)와 자기공명영상기(MRI)(PHILIPS Ingenia 3.0 T)가 있습니다. NRCMC의 수혈학 부서에는 컴퓨터와 Haemonetics 2017 프린터가 완비된 TEG5000 혈전탄성측정 장치가 있습니다.

연구 대상 연구 집단은 PAS 장애로 인한 전치태반으로 인해 제왕절개를 위해 UMC의 NRCMC에 입원할 임산부로 구성됩니다. 연구 대상은 사례와 대조군으로 구분됩니다. 사례군에 대해서는 다음의 포함 기준을 따를 것입니다: (1) 임신 34주 이상의 단태 임신, (2) 18~45세, (3) 유착 태반 스펙트럼 진단이 확인됨, (4) 선택적 제왕절개에 대한 적응증 섹션, (5) 제왕절개 중 대동맥 풍선 폐쇄에 대한 동의. 제왕절개 중 대동맥 풍선 폐쇄 시술을 받는 데 동의하지 않는 여성은 대조군에 포함됩니다.

증례군과 대조군 모두 다음과 같은 제외 기준을 따를 것입니다: (1) 임신 주수 ˂ 겔화 34주, (2) 다태 임신, (3) 응급 제왕절개가 필요한 경우, (4) 응고병증( 알려진 응고병증, 기준선이 비정상적인 여성은 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT), 프로트롬빈 시간(PT), 수술 전 국제 표준화 비율(INR)을 활성화했습니다. 또한, 혈전증의 병력이 있는 것으로 알려진 항혈소판제 및 항응고제를 복용 중인 환자는 제외됩니다.

모집과정 연구참여자 모집은 2024년 12월부터 2025년 12월까지 진행된다. 자격 기준을 충족하는 피험자는 중재 그룹(제왕절개 + REBOA) 또는 전통적인 치료 그룹(대조군)(제왕절개)에 무작위로 배정됩니다. 간단한 무작위화 방법이 적용됩니다(그림 1). 무작위화는 "단순 무작위화로 알려진 단일 무작위 할당 순서"를 기반으로 합니다[27]. 이 기술은 특정 그룹에 개인을 할당할 때 완전한 무작위성을 유지합니다. 무작위화 절차에는 섞인 카드 덱(홀수 - 개입 그룹, 짝수 - 대조 그룹)을 사용하는 것이 포함됩니다[27]. 무작위 배정은 환자 모집 후 연구 목표와 예상 결과가 특허에 공개되고 담당 프로젝트 팀원이 사전 동의에 서명한 후 수행됩니다.

표본 크기 계산 필요한 표본 크기를 추정하기 위해 세 가지 주요 결과(평균 수술 중 출혈량, 수혈량, 자궁절제술 비율)에 대한 효과 크기는 다음과 같은 환자의 제왕절개 중 혈액 손실 감소에 대한 REBOA의 영향을 조사한 이전 연구에서 파생되었습니다. 유착 태반 스펙트럼 장애. 연구 전반에 걸친 효과 크기의 상당한 이질성으로 인해(평균 혈액 손실 차이에 대한 I2 = 94.89% 및 평균 수혈량에 대한 I2 = 86.95%) 이전에 발표된 두 가지 메타 분석에서 추출한 개별 연구 수준 혈액 손실 및 수혈량에 대해 무작위 효과 메타 분석을 수행했습니다[28,29]. 자궁절제술 결과에 대해서는 이질성이 낮아 고정 효과 메타 분석을 적용했습니다(Q = 19.90, I2 = 29.64%).

연구[28,29]를 기반으로 REBOA와 대조군 사이의 평균 혈액 손실 차이에 대한 메타 분석에서 무작위 효과 통합 추정치는 -1331.46으로 나타났습니다. mL(95% CI: -1643.21 ~ -1019.71) 및 뚜렷한 효과 크기(Cohen's d = - 2.06). 통합 평균 차이(Δ_"pooled" ^ )와 연구 간 이질성에 대해 조정된 분산(〖"SE" 〗^2+τ^2)을 사용하여 필요한 표본 크기를 다음과 같이 계산했습니다.

n =(2×(Z_(α\/2)+Z_β )^2×(〖"SE" 〗^2+τ^2 ))/(Δ_"풀링됨" ^2 ) = (2×(1.96+〖 0.84〗_ )^2×(〖159.06〗^2+〖292106.16〗^2 ))/(〖-1331.46〗_^2 ) = 2.81 ≒ 그룹당 환자 3명

마찬가지로, 13개 연구를 기반으로 한 수혈량 차이에 대한 메타 분석에서는 비슷한 효과 크기(Cohen's d = - 2.08)로 -975.10mL(95% CI: -1224.25 ~ -725.95)의 합동 추정치를 얻었습니다. 필요한 표본 크기 추정치는 2.99입니다(그룹당 환자 3명). 이러한 작은 표본 크기 추정치는 관찰된 큰 효과 크기를 반영하며, 여기서 합동 평균 차이는 합동 표준 편차에 비해 상당하여 높은 신호 대 잡음 비율을 생성합니다. 이러한 견고성은 지속적인 결과의 높은 이질성을 고려한 후에도 지속됩니다.

자궁절제술 비율의 경우, 15개 연구에 대한 고정 효과 메타 분석에서 합동 교차비(OR)가 0.31(95% CI: 0.21 ~ 0.46)로 나타났으며 전체 효과가 유의미했습니다(Z= -5.84, p < 0.001).

이 결과에 필요한 표본 크기를 계산하기 위해 대조군(p_(1) = 0.314)과 연구 그룹〖(p〗_2 = 0.081)의 자궁절제술 사건의 총 비율을 다음과 같이 통합했습니다.

n=((Z_(α\/2)+Z_β )^2⋅[p_1 (1-p_1 )+p_2 (1-p_2 )])/(p_1-p_2 )^2 = 41.86 ≒ 그룹당 환자 42명

주요 결과 중 가장 큰 예상 요구 사항(그룹당 n = 42)보다 더 큰 표본 크기를 사용하면 유착 태반 스펙트럼 장애가 있는 환자의 제왕절개 중 혈액 손실을 최소화하는 REBOA의 영향을 평가하는 데 충분한 검정력이 보장되고 검출을 적절하게 설명할 수 있습니다. 이전에 보고된 효과 크기의 유의 수준(α)은 0.05이고 통계적 검정력(1-β)은 80%입니다. 따라서 계산된 표본 크기의 수는 그룹(전체 100명의 환자)당 50개로 반올림되었습니다.

진단 방법 모든 환자는 임상적 및 기왕적 데이터 수집 절차(주요 증상 식별, 과거 병력 및 외부 산과 검사 수행을 위한 환자 면담)를 거칩니다(표 1).

일반검사 후 실험실 검사(CBC, 생화학적 혈액검사, 응고검사, 혈전탄성검사)를 시행합니다. 혈전탄성검사는 TEG5000 Haemonetics 2017 혈전탄성검사기를 사용하여 UMC 수혈학과에서 수행됩니다. 혈전탄성측정기(TEG)는 응고인자와 혈소판 사이의 상호작용을 이용하여 혈전 형성의 기계적 강도를 평가하는 데 사용되는 장치로, 응고조영술 등 다른 검사실 검사에서는 평가할 수 없습니다[30,31]. 혈전탄성검사를 위한 혈액 검사는 (1) 수술 전 기간(수술 전 24시간); (2) 태아 적출 후 10분; (3) 피부 상처를 봉합한 직후; (4) 수술 후 24시간. 주요 TEG 매개변수에는 반응 시간(R), 혈전 형성 시간(K), 최대 진폭(MA), 알파 각도(α), MA 후 30분 용해율(Ly30) 및 응고 지수(CI; 계산된 총 지수)가 포함됩니다. 응고).

응고 위험을 평가하면 수술 후 혈전색전증 합병증을 예측하고 적절한 혈전 예방을 권장하는 데 도움이 됩니다.

PAS 장애의 진단을 확인하기 위해 초음파 조사가 사용됩니다. 유착 태반의 주요 초음파 징후로는 태반 열공, 정상적인 저에코성 태반 후대의 소실, 자궁과 방광벽 사이 경계의 비정상적인 구조, 컬러 도플러 매핑을 통한 혈류의 병리학적 패턴 등이 있습니다. 저에코성 태반후부의 손실과 태반하 혈관과다증은 증분태반에서 더 흔히 발생하는 반면, 혈관 열공 및 "자궁 탈장"은 투과태반과 관련이 있습니다. 초음파 진단은 9.4Hz 질 탐침과 도플러 기능이 있는 5.1Hz 볼록 탐침이 장착된 Philips 초음파 기계를 사용하여 수행됩니다.

태반이 후벽에 위치하는 경우, 태반이 의심되는 경우 진단 및 유착 태반의 정도를 확인하기 위해 조영제가 없는 골반 장기의 MRI(비만 여성의 경우), 복부 대동맥의 혈관 측정 매개 변수를 결정하기 위한 초음파 시각화 혈관 내 개입 전. MRI 진단은 PHILIPS Ingenia 3.0 T 장치를 사용하여 수행됩니다.

유착태반스펙트럼증후군을 확인하기 위해 제왕절개 후 태반 및 최종적으로 절제된 자궁 조직에 대한 병리조직학적 검사를 시행하게 된다[32,33]. 조직학적 검사를 통해 태반과 자궁근층 사이에 탈락막이 없는 영역이 확장되어 유착 태반의 진단이 확정됩니다. 여기에는 태반 융모가 자궁근층에 직접 부착된 부위 또는 섬유소종 코팅과 태반 융모와 자궁근층 사이에 영양막이 삽입된 비정상 이식 부위가 포함될 수 있습니다. 유착 태반의 경우 탈락막 세포와 융모외 융모 세포의 분화가 어려울 수 있습니다. 자궁근층은 얇아질 것으로 예상되지 않습니다. 유착 태반과는 달리, 증분 태반의 경우 자궁 근층이 얇아진 자궁근층 내에 융모막 융모가 존재합니다. 퍼크레타 태반의 경우 남아 있는 자궁근층이 확인되지 않으며, 퍼크레타 태반이 의심되는 부위에서 얻은 조직에 염료가 존재합니다. 자궁근층벽을 통한 침범은 자궁외 구조(방광)에 인접한 퍼크레타 또는 융모 조직 부위에서 인식됩니다[32,33].

개입 REBOA. 수술실에서 환자는 수술대(누운 자세)에 위치하게 됩니다. 수술 부위를 적절하게 위생 처리한 후 S. Lidocaine 1% - 10 ml의 국소 마취 하에 초음파 유도 하에 오른쪽 대퇴 동맥을 천자합니다. 적절한 직경의 유도관을 설치하고 헤파린 처리 식염수로 세척합니다. 적절한 직경의 순응성 또는 반순응성 풍선은 초음파 유도에 따라 대동맥 영역 IIIa(근위 영역)의 내강에 설치됩니다(그림 2). 그 후 산부인과 전문의 팀이 제왕절개와 태아 적출을 시행합니다. 태아 적출 시 20 ml 주입 주사기를 사용하여 식염수를 사용하여 대동맥 내강에서 풍선을 팽창시킨다[16,34-36]. 조절을 위해 양쪽 총대퇴동맥의 맥동이 없는지 수동으로 조절합니다. 풍선의 최대 팽창 시간은 15분입니다. 필요한 경우, 대동맥 폐색 기간 사이에 5분의 휴식 시간을 두고 풍선을 반복적으로 팽창시킬 수 있습니다. 수술의 주요 단계가 끝나면 침습적 혈압 측정을 통해 풍선이 단계적으로 수축됩니다. 삽입기는 봉합 장치를 사용하고 천자 부위를 10분 동안 수동으로 압축하여 제거합니다. 마지막에는 무균 압박 붕대가 적용됩니다.

제왕절개 수술은 NRCMC에서 사용하는 "제왕절개"에 대한 국가 가이드라인에 따라 표준 절차에 따라 시행된다[37].

윤리적 고려 사항 모든 잠재적인 연구 참가자는 연구 목적, 절차 및 잠재적 결과에 대한 명시적인 설명을 받게 됩니다. 자세한 설명을 들은 후 본 연구에 참여하기로 동의한 환자로부터 서면 동의를 얻습니다. 이 연구는 2023년 11월 10일, 프로토콜 #2023/01-028에 대학 의료 센터 기관 윤리 위원회의 승인을 받았습니다.

환자 탈퇴 본 연구에 더 이상 참여하는 데 동의하지 않는 모든 연구 참가자는 후속 건강 관리에 대한 결과 없이 언제든지 철회할 수 있습니다. 연구에서 탈퇴하기로 결정한 환자의 데이터는 분석되지 않습니다.

통계 분석 통계 분석에는 기술적인 방법과 추론적인 방법이 모두 포함됩니다. 연구 모집단의 기본 특성은 연속 변수의 경우 평균 ± 표준 편차(SD) 또는 사분위수 범위(IQR)의 중앙값으로, 범주형 변수의 경우 빈도 및 백분율로 요약됩니다. 추론 분석은 정규 분포 데이터에 대한 독립 표본 t-테스트 또는 비정규 분포 데이터에 대한 Mann-Whitney U 테스트를 사용하여 주요 결과의 그룹 차이를 비교합니다. 범주형 결과는 적절하게 Pearson의 χ² 테스트 또는 Fisher의 정확 테스트를 사용하여 평가됩니다. 다중 그룹 비교의 경우 데이터 분포에 따라 일원 분산 분석(ANOVA) 또는 Kruskal-Wallis 테스트가 사용됩니다.

잠재적 혼란 요인을 조정하면서 REBOA의 효과를 정량화하기 위해 회귀 모델은 지속적인 결과에 사용되며 분류 모델은 자궁절제술 또는 합병증과 같은 범주형 결과를 분석합니다. 통계 분석은 Statsmodels(v0.14.4)를 활용하여 Python을 사용하여 수행됩니다. SciPy(v1.11.3) 및 Scikit-learn(v1.3.0) 추론 통계 및 모델링을 위한 라이브러리; 넘파이(v2.1.3) 및 팬더(v2.1.1) 데이터 처리를 위해; 데이터 시각화를 위한 Matplotlib(v3.8.1) 및 Seaborn(v0.13.2).