Efficacité de REBOA pour réduire la perte de sang pendant une césarienne chez les patients atteints de PAS

Conception de l'étude et environnement de l'étude Il s'agira d'un essai contrôlé randomisé (ECR) prospectif qui étudiera la supériorité du REBOA en association avec la césarienne par rapport à la césarienne traditionnelle pour les femmes enceintes souffrant de troubles de la MAP. L'étude qui aura lieu au Centre national de recherche sur la mère et l'enfant (NRCMC), Centre médical universitaire (UMC), Astana, Kazakhstan. Le NRCMC est une institution spécialisée de premier plan en matière de soins tertiaires dans le domaine de l'obstétrique et de la gynécologie au Kazakhstan. L'hôpital dispose d'une expérience suffisante dans le domaine de la recherche scientifique et d'une solide base technique et personnelle. De plus, tous les hôpitaux de l'UMC font partie du pôle médical de l'Université Nazarbaïev (NU Medicine), qui emploie d'éminents professeurs et chercheurs dans le domaine de l'obstétrique et de la gynécologie. Le Centre dispose d'un département de diagnostic fonctionnel et de radiologie interventionnelle composé de spécialistes hautement qualifiés et formés au niveau international. Le NRCMC dispose de toutes les unités cliniques pour l'admission des patients et les soins de santé appropriés, ainsi qu'un service de garde 24h/24 et 7j/7 d'obstétriciens-gynécologues et d'anesthésiologistes-réanimateurs. Le service de diagnostic dispose d'échographes avec possibilité de balayage Doppler (Philips, avec une sonde vaginale 9,4 Hz et une sonde convexe 5,1 Hz avec Doppler) et d'un appareil d'imagerie par résonance magnétique (IRM) (PHILIPS Ingenia 3.0 T). Le service de transfusiologie du NRCMC dispose d'un appareil thromboélastographe TEG5000 équipé d'un ordinateur et d'une imprimante Haemonetics 2017.

Sujets d'étude La population étudiée sera composée de femmes enceintes qui seront admises au NRCMC de l'UMC pour césarienne en raison d'un placenta praevia compliqué par des troubles du PAS. Les sujets d'étude seront divisés en cas et contrôles. Les critères d'inclusion suivants seront suivis pour le groupe de cas : (1) grossesse unique à 34 semaines de gestation ou plus, (2) âge de 18 à 45 ans, (3) diagnostic confirmé du spectre du placenta accreta, (4) indication d'une césarienne élective section, (5) consentement à l'occlusion du ballon aortique pendant la césarienne. Les femmes qui n'accepteront pas de subir la procédure d'occlusion du ballon aortique pendant la césarienne seront incluses dans le groupe témoin.

Les critères d'exclusion suivants seront suivis pour les groupes de cas et de contrôle : (1) patientes enceintes à l'âge gestationnel ˂ 34 semaines de gélification, (2) grossesse multiple, (3) nécessité d'une césarienne d'urgence, (4) coagulopathie ( coagulopathie connue, femmes présentant un temps de céphaline activée (aPTT), un temps de prothrombine (PT) anormal et un rapport international de normalisation (INR) avant la chirurgie). De plus, les patients sous antiplaquettaires et anticoagulants avec des antécédents connus d'événements thrombotiques seront exclus.

Processus de recrutement Le recrutement des participants à l'étude sera effectué de décembre 2024 à décembre 2025. Les sujets qui répondent aux critères d'éligibilité seront assignés au hasard soit au groupe d'intervention (césarienne + REBOA), soit au groupe de traitement traditionnel (groupe témoin) (césarienne). Une méthode de randomisation simple sera appliquée (Figure 1). La randomisation sera basée sur une « séquence unique d'assignations aléatoires connue sous le nom de randomisation simple » [27]. Cette technique maintient le caractère totalement aléatoire de l'affectation d'une personne à un groupe particulier. La procédure de randomisation comprend l'utilisation d'un jeu de cartes mélangées (impair - groupe d'intervention, pair - groupe témoin) [27]. La randomisation sera effectuée après le recrutement des patients, lorsque les objectifs de l'étude et les résultats attendus sont divulgués à un brevet et qu'un consentement éclairé est signé, par le membre responsable de l'équipe du projet.

Calcul de la taille de l'échantillon Pour estimer la taille de l'échantillon requise, les tailles d'effet pour trois critères de jugement majeurs (perte de sang peropératoire moyenne, volume de transfusion sanguine et taux d'hystérectomie) ont été dérivées d'études antérieures examinant l'impact de REBOA sur la réduction de la perte de sang lors des césariennes chez les patients atteints de césarienne. troubles du spectre du placenta accreta. En raison de l'hétérogénéité substantielle des tailles d'effet d'une étude à l'autre (I2 pour la différence moyenne de perte de sang = 94,89 % et I2 pour le volume transfusionnel moyen = 86,95 %), des méta-analyses à effets aléatoires ont été menées sur les pertes sanguines et les volumes de transfusion au niveau des études individuelles extraites de deux méta-analyses publiées précédemment [28,29]. Pour les résultats de l'hystérectomie, une méta-analyse à effet fixe a été appliquée en raison d'une plus faible hétérogénéité (Q = 19,90, I2 = 29,64 %).

La méta-analyse des différences moyennes de perte de sang entre REBOA et les groupes témoins, basée sur des études [28,29], a révélé une estimation groupée des effets aléatoires de -1 331,46. mL (IC 95 % : -1 643,21 à -1 019,71) et une taille d'effet prononcée (d de Cohen = - 2,06). En utilisant la différence moyenne groupée (Δ_"pooled" ^ ) et la variance ajustée pour tenir compte de l'hétérogénéité entre les études (〖"SE" 〗^2+τ^2), la taille d'échantillon requise a été calculée comme suit :

n =(2×(Z_(α\/2)+Z_β )^2×(〖"SE" 〗^2+τ^2 ))/(Δ_"groupé" ^2 ) = (2×(1,96+〖 0,84〗_ )^2×(〖159,06〗^2+〖292106,16〗^2 ))/(〖-1331,46〗_^2 ) = 2,81 ≈ 3 patients par groupe

De même, une méta-analyse des différences de volume de transfusion sanguine, basée sur 13 études, a donné une estimation globale de -975,10 mL (IC à 95 % : -1 224,25 à -725,95) avec une taille d'effet similaire (d de Cohen = - 2,08), ce qui entraîne dans une estimation de la taille de l'échantillon requise de 2,99 (≈ 3 patients par groupe). Ces estimations de petite taille d'échantillon reflètent les grandes tailles d'effet observées, où les différences moyennes regroupées sont substantielles par rapport à l'écart type regroupé, ce qui donne un rapport signal/bruit élevé. Cette robustesse persiste même après avoir pris en compte la forte hétérogénéité des résultats continus.

Pour les taux d'hystérectomie, une méta-analyse à effets fixes portant sur 15 études a révélé un rapport de cotes (OR) groupé de 0,31 (IC à 95 % : 0,21 à 0,46) avec un effet global significatif (Z = -5,84, p < 0,001).

Pour calculer la taille d'échantillon requise pour ce résultat, les proportions totales d'événements d'hystérectomie dans les groupes témoins (p_(1) = 0,314) et le groupe d'étude 〖(p〗_2 = 0,081) ont été incorporées comme suit :

n=((Z_(α\/2)+Z_β )^2⋅[p_1 (1-p_1 )+p_2 (1-p_2 )])/(p_1-p_2 )^2 = 41,86 ≈ 42 patients par groupe

L'utilisation d'une taille d'échantillon supérieure à la plus grande exigence estimée (n ≈ 42 par groupe) parmi les principaux critères de jugement garantira une puissance suffisante pour évaluer l'impact du REBOA sur la minimisation de la perte de sang lors des césariennes chez les patientes présentant des troubles du spectre du placenta accreta, tenant compte de manière adéquate de la détection. des tailles d'effet précédemment rapportées avec un niveau de signification (α) de 0,05 et une puissance statistique (1-β) de 80 %. Ainsi, le nombre calculé de tailles d'échantillons a été arrondi à 50 par groupe (au total 100 patients).

Méthodes de diagnostic Tous les patients subiront des procédures de collecte de données cliniques et anamnestiques (entretien avec le patient pour l'identification des principales plaintes, antécédents médicaux et examen obstétrical externe) (Tableau 1).

Des tests de laboratoire (CBC, test sanguin biochimique, tests de coagulation et thromboélastographie) seront effectués après l'examen général. La thromboélastographie sera réalisée au service de transfusiologie de l'UMC à l'aide du thromboélastographe TEG5000 Haemonetics 2017. Le thromboélastographe (TEG) est un appareil utilisé pour évaluer la résistance mécanique de la formation de caillots en utilisant l'interaction entre les facteurs de coagulation et les plaquettes, qui ne peut pas être évaluée par d'autres tests de laboratoire tels que le coagulogramme [30,31]. Une prise de sang pour la thromboélastographie sera effectuée (1) pendant la période préopératoire (24 heures avant la chirurgie) ; (2) 10 minutes après l'extraction fœtale ; (3) immédiatement après avoir refermé la plaie cutanée ; (4) vingt-quatre heures après la chirurgie. Les paramètres clés du TEG comprennent le temps de réaction (R), le temps de formation de caillot (K), l'amplitude maximale (MA), l'angle alpha (α), le pourcentage de lyse 30 minutes après MA (Ly30) et l'indice de coagulation (CI ; un indice calculé de total coagulation).

L'évaluation du risque de coagulation permettra de prédire les complications thromboemboliques en période postopératoire et de recommander une thromboprophylaxie adéquate.

Une enquête échographique sera utilisée pour confirmer le diagnostic des troubles du PAS. Les principaux signes échographiques du placenta accreta sont : lacunes placentaires, disparition de la zone rétroplacentaire hypoéchogène normale, structure anormale de la frontière entre l'utérus et la paroi vésicale, schéma pathologique du flux sanguin avec cartographie Doppler couleur. La perte de la zone rétroplacentaire hypoéchogène et l'hypervascularisation sous-placentaire sont plus fréquentes dans le placenta increta, tandis que les lacunes vasculaires et la « hernie utérine » sont associées au placenta percreta. Le diagnostic échographique sera réalisé à l'aide d'un échographe Philips, équipé d'une sonde vaginale 9,4 Hz et d'une sonde convexe 5,1 Hz avec Doppler.

IRM des organes pelviens sans contraste pour confirmer le diagnostic et le degré de placenta accreta en cas de localisation du placenta sur la paroi postérieure, suspicion de placenta percreta, visualisation insatisfaisante par échographie (chez la femme obèse), également pour déterminer les paramètres angiométriques de l'aorte abdominale avant une intervention endovasculaire. Le diagnostic IRM sera réalisé à l'aide de l'appareil PHILIPS Ingenia 3.0 T.

Un examen pathohistologique du placenta et éventuellement du tissu utérin réséqué sera réalisé après une césarienne pour confirmer le syndrome du spectre placenta accreta [32,33]. L'examen histologique confirmera le diagnostic de placenta accreta par des zones étendues de caduque manquantes entre le placenta et le myomètre. Ceux-ci peuvent inclure une zone avec des villosités placentaires apposées directement sur le myomètre ou une implantation anormale avec une couche de fibrinoïde et de trophoblaste intermédiaire entre les villosités placentaires et le myomètre. Dans les cas de placenta accreta, la différenciation des cellules déciduales et des cellules trophoblastiques extravilleuses pourrait être difficile. On ne s’attend pas à ce que le myomètre soit aminci. Contrairement au placenta accreta, dans les cas de placenta increta, présence de villosités choriales dans le myomètre avec un myomètre aminci. Pour le placenta percreta, aucun myomètre restant n'est identifié, colorant présent sur les tissus provenant de la zone suspecte de présence de placenta percreta. L'invasion à travers la paroi myométriale est reconnue dans la zone de percreta ou de tissu villeux adjacent aux structures extra-utérines (vessie) [32,33].

Intervention REBOA. En salle d'opération, un patient sera positionné sur la table d'opération (position couchée). Après un assainissement approprié du champ opératoire, sous anesthésie locale S. Lidocaïne 1% - 10 ml, l'artère fémorale commune droite sera ponctionnée sous guidage échographique. Un introducteur du diamètre approprié sera installé et lavé avec une solution saline héparinée. Un ballon conforme ou semi-conforme du diamètre approprié sera installé dans la lumière de l'aorte Zone IIIa (zone proximale), (Figure 2) sous guidage échographique. Après cela, une équipe d’obstétriciens procédera à une césarienne et à l’extraction du fœtus. Au moment de l'extraction du fœtus, le ballon sera gonflé dans la lumière de l'aorte avec une solution saline à l'aide d'une seringue injectable de 20 ml [16,34-36]. Un contrôle manuel de l'absence de pulsation dans les artères fémorales communes des deux côtés sera effectué pour le contrôle. Le temps maximum de gonflage du ballon sera de 15 minutes. Si nécessaire, le ballon pourrait être gonflé à plusieurs reprises, avec une pause de 5 minutes entre les périodes d'occlusion aortique. A la fin de l'étape principale de l'opération, le ballon sera dégonflé étape par étape sous le contrôle d'une mesure invasive de la pression artérielle. L'introducteur sera retiré à l'aide de dispositifs de suture et d'une compression manuelle du site de ponction pendant 10 minutes. Un bandage compressif aseptique sera appliqué à la fin.

La chirurgie par césarienne sera réalisée selon la procédure standard suivant la directive nationale sur la « césarienne » utilisée dans le NRCMC [37].

Considérations éthiques Tous les participants potentiels à l'étude recevront une explication explicite des objectifs, des procédures et des résultats potentiels de l'étude. Après les explications détaillées, un consentement éclairé écrit sera obtenu des patients qui acceptent de participer à cette étude. L'étude a été approuvée par le Conseil d'éthique institutionnel du Centre médical universitaire le 10.11.2023, protocole n° 2023/01-028.

Retrait du patient Tout participant à l'étude qui n'accepte plus de participer à cette étude peut se retirer à tout moment sans conséquences sur ses soins de santé ultérieurs. Les données des patients ayant décidé de se retirer de l'étude ne seront pas analysées.

Analyse statistique Les analyses statistiques comprendront à la fois des méthodes descriptives et inférentielles. Les caractéristiques de base de la population étudiée seront résumées sous forme de moyenne ± écart type (ET) ou médiane avec intervalle interquartile (IQR) pour les variables continues, et sous forme de fréquences et de pourcentages pour les variables catégorielles. Les analyses inférentielles compareront les différences de groupe dans les principaux résultats à l'aide de tests t d'échantillons indépendants pour les données normalement distribuées ou de tests U de Mann-Whitney pour les données non normalement distribuées. Les résultats catégoriques seront évalués à l'aide du test χ² de Pearson ou du test exact de Fisher, selon le cas. Pour les comparaisons multi-groupes, une analyse de variance unidirectionnelle (ANOVA) ou des tests de Kruskal-Wallis seront utilisés, en fonction de la distribution des données.

Pour quantifier l'effet du REBOA tout en ajustant les facteurs de confusion potentiels, des modèles de régression seront utilisés pour les résultats continus et les modèles de classification analyseront les résultats catégoriels tels que l'hystérectomie ou les complications. Les analyses statistiques seront effectuées à l'aide de Python, en tirant parti des Statsmodels (v0.14.4), SciPy (v1.11.3) et Scikit-learn (v1.3.0) bibliothèques de statistiques inférentielles et de modélisation ; NumPy (v2.1.3) et Pandas (v2.1.1) pour le traitement des données ; et Matplotlib (v3.8.1) et Seaborn (v0.13.2) pour la visualisation des données.