Effektiviteten af ​​REBOA til at reducere blodtab under kejsersnit hos patienter med PAS

Studiedesign og undersøgelsesmiljø Dette vil være et prospektivt, randomiseret kontrolleret forsøg (RCT), der vil undersøge overlegenheden af ​​REBOA i kombination med kejsersnit sammenlignet med det traditionelle kejsersnit for gravide kvinder med PAD-lidelser. Undersøgelsen, der vil finde sted i det nationale forskningscenter for mor og børn (NRCMC), University Medical Center (UMC), Astana, Kasakhstan. NRCMC er en førende specialiseret institution for tertiær pleje inden for obstetrik og gynækologi i Kasakhstan. Hospitalet har tilstrækkelig erfaring inden for videnskabelig forskning og en stærk teknisk- og personalebase. Desuden er alle UMC-hospitaler en del af Nazarbayev University Medical cluster (NU Medicine), som beskæftiger førende professorer og forskere inden for obstetrik og gynækologi. Centret har en afdeling for Funktionel Diagnostik og Interventionel Radiologi med højt kvalificerede specialister, der er uddannet på internationalt niveau. NRCMC har alle kliniske enheder for patientindlæggelse og ordentlig sundhedspleje, døgnvagt for fødselslæger-gynækologer og anæstesiologer-genoplivningspersonale. Diagnoseafdelingen har ultralydsmaskiner med Doppler-scanningsmulighed (Philips, med en 9,4 Hz vaginal sonde og en 5,1 Hz konveks sonde med Doppler) og magnetisk resonansbilledmaskine (MRI), (PHILIPS Ingenia 3.0 T). NRCMC's transfusiologiske afdeling har en TEG5000 tromboelastograf-enhed komplet med en computer og en Haemonetics 2017-printer.

Undersøgelsespersoner Undersøgelsespopulationen vil bestå af gravide kvinder, som vil blive indlagt på NRCMC af UMC til kejsersnit på grund af placenta previa kompliceret af PAS-lidelser. Undersøgelsesemner vil blive opdelt i cases og kontroller. Følgende inklusionskriterier vil blive fulgt for case-gruppen: (1) singleton-graviditet ved 34 ugers graviditet eller mere, (2) alder 18 til 45 år, (3) bekræftet diagnose af placenta accreta spectrum, (4) indikation for elektivt kejsersnit afsnit, (5) samtykke til aortaballonokklusion ved kejsersnit. Kvinder, der ikke vil gå med til at gennemgå aortaballonokklusionsproceduren under kejsersnit, vil blive inkluderet i kontrolgruppen.

Følgende eksklusionskriterier vil blive fulgt for både case- og kontrolgrupper: (1) gravide patienter i svangerskabsalderen ˂ 34 ugers gelation, (2) flerfoldsgraviditet, (3) behov for akut kejsersnit, (4) koagulopati ( kendt koagulopati, kvinder med unormal baseline aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT), protrombintid (PT), international normaliseringsratio (INR) før operationen). Derudover vil patienter på trombocythæmmende og antikoagulerende lægemidler med kendt historie om trombotiske hændelser blive udelukket.

Rekrutteringsprocessen Rekruttering af studiedeltagere vil blive udført fra december 2024 til december 2025. Forsøgspersoner, der opfylder berettigelseskriterierne, vil blive tilfældigt tildelt enten interventionsgruppen (kejsersnit + REBOA) eller til traditionel behandlingsgruppe (kontrolgruppe) (kejsersnit). En simpel randomiseringsmetode vil blive anvendt (figur 1). Randomisering vil være baseret på en "enkelt sekvens af tilfældige tildelinger kendt som simpel randomisering" [27]. Denne teknik opretholder fuldstændig tilfældighed i tildelingen af ​​en person til en bestemt gruppe. Randomiseringsproceduren inkluderer brug af et blandet sæt kort (ulige - interventionsgruppe, lige - kontrolgruppe) [27]. Randomiseringen vil blive udført efter patienternes rekruttering, når undersøgelsens mål og forventede resultater er offentliggjort til et patent og et informeret samtykke er underskrevet af det ansvarlige projektteammedlem.

Prøvestørrelsesberegning For at estimere den nødvendige prøvestørrelse blev effektstørrelser for tre hovedresultater (gennemsnitligt intraoperativt blodtab, blodtransfusionsvolumen og hysterektomihastigheder) udledt fra tidligere undersøgelser, der undersøgte virkningen af ​​REBOA på reduktion af blodtab under kejsersnit hos patienter med placenta accreta spektrum lidelser. På grund af væsentlig heterogenitet i effektstørrelserne på tværs af undersøgelser (I2 for gennemsnitlig blodtabsforskel = 94,89 % og I2 for gennemsnitlig transfusionsvolumen = 86,95 %). metaanalyser med tilfældige effekter blev udført på individuelt blodtab på studieniveau og transfusionsvolumener ekstraheret fra to tidligere publicerede metaanalyser [28,29]. For hysterektomi udfald blev en fast-effekt meta-analyse anvendt på grund af lavere heterogenitet (Q = 19,90, I2 = 29,64 %).

Metaanalysen af ​​gennemsnitlige blodtabsforskelle mellem REBOA og kontrolgrupper, baseret på undersøgelser [28,29], afslørede et tilfældigt samlet estimat på -1331,46 ml (95 % CI: -1643,21 til -1019,71) og en udtalt effektstørrelse (Cohens d = - 2,06). Ved at bruge den samlede gennemsnitlige forskel (Δ_"pooled" ^ ) og varians justeret for heterogenitet mellem undersøgelser (〖"SE" 〗^2+τ^2), blev den nødvendige stikprøvestørrelse beregnet som følger:

n =(2×(Z_(α\/2)+Z_β )^2×(〖"SE" 〗^2+τ^2 ))/(Δ_"poolet" ^2 ) = (2×(1,96+〖 0,84〗_ )^2×(〖159.06〗^2+〖292106.16〗^2 ))/(〖-1331.46〗_^2 ) = 2.81 ≈ 3 patienter pr. gruppe

Tilsvarende gav en meta-analyse af forskelle i blodtransfusionsvolumen, baseret på 13 undersøgelser, et samlet estimat på -975,10 ml (95 % CI: -1224,25 til -725,95) med en tilsvarende effektstørrelse (Cohens d = - 2,08), hvilket resulterede i i et påkrævet stikprøvestørrelsesestimat på 2,99 (≈ 3 patienter pr. gruppe). Disse små stikprøvestørrelsesestimater afspejler de observerede store effektstørrelser, hvor de samlede gennemsnitlige forskelle er betydelige i forhold til den samlede standardafvigelse, hvilket giver et højt signal-til-støj-forhold. Denne robusthed består selv efter at have taget højde for høj heterogenitet i kontinuerlige resultater.

For hysterektomifrekvenser afslørede fast-effekt meta-analyse på tværs af 15 undersøgelser et pooled odds ratio (OR) på 0,31 (95 % CI: 0,21 til 0,46) med en signifikant samlet effekt (Z= -5,84, p < 0,001)

For at beregne den krævede prøvestørrelse for dette resultat blev de samlede andele af hysterektomihændelser i kontrolgrupperne (p_(1) = 0,314) og undersøgelsesgruppen 〖(p〗_2 = 0,081) inkorporeret som følger:

n=((Z_(α\/2)+Z_β )^2⋅[p_1 (1-p_1 )+p_2 (1-p_2 )])/(p_1-p_2 )^2 = 41,86 ≈ 42 patienter pr. gruppe

Brug af en prøvestørrelse større end det største estimerede behov (n ≈ 42 pr. gruppe) blandt de vigtigste resultater vil sikre tilstrækkelig kraft til at evaluere virkningen af ​​REBOA med hensyn til at minimere blodtab under kejsersnit hos patienter med placenta accreta spektrum lidelser, der tager tilstrækkeligt hensyn til påvisningen af tidligere rapporterede effektstørrelser med et signifikansniveau (α) 0,05 og en statistisk styrke (1-β) på 80 %. Således blev det beregnede antal prøvestørrelser rundet op til 50 pr. gruppe (i alt 100 patienter).

Diagnostiske metoder Alle patienter vil gennemgå kliniske og anamnestiske dataindsamlingsprocedurer (patientinterview til identifikation af hovedklager, tidligere sygehistorie og udførelse af ekstern obstetrisk undersøgelse) (tabel 1).

Laboratorieundersøgelser (CBC, biokemisk blodprøve, koagulationsprøver og tromboelastografi) vil blive udført efter den generelle undersøgelse. Tromboelastografi vil blive udført på UMC's transfusiologiske afdeling ved hjælp af TEG5000 Haemonetics 2017 tromboelastografen. Tromboelastograf (TEG) er en enhed, der bruges til at vurdere den mekaniske styrke af koageldannelse ved hjælp af interaktionen mellem koagulationsfaktorer og blodplader, som ikke kan vurderes i andre laboratorietest såsom koagulogram [30,31]. En blodprøve for tromboelastografi vil blive taget i (1) den præoperative periode (24 timer før operationen); (2) 10 minutter efter føtal ekstraktion; (3) umiddelbart efter lukning af hudsåret; (4) fireogtyve timer efter operationen. Nøgle-TEG-parametre inkluderer reaktionstid (R), koagulationstid (K), maksimal amplitude (MA), alfa-vinkel (α), procent lysis 30 minutter efter MA (Ly30) og koagulationsindeks (CI; et beregnet indeks for total koagulering).

Vurdering af risikoen for koagulation vil hjælpe med at forudsige tromboemboliske komplikationer i den postoperative periode og anbefale passende tromboprofylakse.

Ultralydsundersøgelse vil blive brugt til at bekræfte diagnosen PAS-lidelser. De vigtigste ultralydstegn på placenta accreta er: placenta lacunae, forsvinden af ​​den normale hypoekkoiske retroplacentale zone, unormal struktur af grænsen mellem livmoderen og blærevæggen, patologisk mønster af blodgennemstrømning med farve Doppler kortlægning. Tab af den hypoekkoiske retroplacentale zone og subplacental hypervaskularisering er mere almindelige i placenta increta, mens vaskulære lakuner og "uterin brok" ​​er forbundet med placenta percreta. Ultralydsdiagnostik vil blive udført ved hjælp af en Philips ultralydsmaskine udstyret med en 9,4 Hz vaginal sonde og en 5,1 Hz konveks sonde med Doppler.

MR af bækkenorganerne uden kontrast for at bekræfte diagnosen og graden af ​​placenta accreta i tilfælde af placenta placering på bagvæggen, mistanke om placenta percreta, utilfredsstillende visualisering med ultralyd (hos overvægtige kvinder), også for at bestemme angiometriske parametre for abdominal aorta før endovaskulær intervention. MR-diagnostik vil blive udført ved hjælp af PHILIPS Ingenia 3.0 T-enheden.

Patohistologisk undersøgelse af placenta og eventuelt resekeret livmodervæv vil blive udført efter kejsersnit for at bekræfte placenta accreta spectrum syndrom [32,33]. Histologisk undersøgelse vil bekræfte diagnosen placenta accreta ved udvidede områder med manglende decidua mellem placenta og myometrium. Disse kan omfatte et område med placenta villi fastgjort direkte til myometrium eller unormal implantation med en belægning af fibrinoid og mellemliggende trophoblast mellem placenta villi og myometrium. I tilfælde af placenta accreta kan differentiering af decidualceller og ekstravilløse trofoblastiske celler være udfordrende. Myometrium forventes ikke at blive fortyndet. I modsætning til placenta accreta, for placenta increta tilfælde tilstedeværelsen af ​​chorionvilli i myometrium med fortyndet myometrium. For placenta percreta er der ikke identificeret noget tilbageværende myometrium, farvestof til stede på væv opnået fra område, der er mistænkeligt for placenta percreta. Invasion gennem myometrievæggen genkendes i området af percreta eller villøst væv, der støder op til ekstrauterine strukturer (blære) [32,33].

Indgreb REBOA. På operationsstuen vil en patient blive placeret på operationsbordet (rygleje). Efter passende sanering af operationsfeltet, under lokalbedøvelse S. Lidocaine 1% - 10 ml, vil den højre fælles lårbensarterie blive punkteret under ultralydsvejledning. En introducer med den passende diameter vil blive installeret og vasket med hepariniseret saltvand. En kompatibel eller semi-kompatibel ballon med den passende diameter vil blive installeret i lumen af ​​aorta Zone IIIa (proksimal zone), (Figur 2) under ultralydsvejledning. Derefter vil et hold af fødselslæger udføre kejsersnit og udvinding af fosteret. På tidspunktet for fosterekstraktion vil ballonen blive pustet op i lumen af ​​aorta med saltvandsopløsning ved hjælp af en 20 ml injektionssprøjte [16,34-36]. Manuel kontrol for fravær af pulsation i de fælles femorale arterier på begge sider vil blive udført for kontrol. Den maksimale oppustningstid for ballonen vil være 15 minutter. Om nødvendigt kunne ballonen pustes op gentagne gange med en pause på 5 minutter mellem perioder med aortaokklusion. Ved afslutningen af ​​operationens hovedfase vil ballonen blive tømt trin for trin under kontrol af invasiv blodtryksmåling. Indføringsmidlet fjernes ved hjælp af suturudstyr og manuel komprimering af punkturstedet i 10 minutter. En aseptisk trykbandage påføres til sidst.

Kejsersnitskirurgi vil blive udført i overensstemmelse med standardproceduren efter den nationale retningslinje for "kejsersnit", der anvendes i NRCMC [37].

Etiske overvejelser Alle potentielle undersøgelsesdeltagere vil modtage en eksplicit forklaring på undersøgelsens mål, procedurer og potentielle resultater. Efter de detaljerede forklaringer vil der blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienter, der accepterer at deltage i denne undersøgelse. Undersøgelsen blev godkendt af Institutional Ethical Board of University Medical Center den 10.11.2023, protokol #2023/01-028.

Patienttilbagetrækning Enhver undersøgelsesdeltager, der ikke længere accepterer at deltage i denne undersøgelse, kan trække sig tilbage når som helst uden konsekvenser for deres efterfølgende sundhedspleje. Data fra patienter, der besluttede at blive trukket tilbage fra undersøgelsen, vil ikke blive analyseret.

Statistisk analyse Statistiske analyser vil omfatte både deskriptive og inferentielle metoder. Baselinekarakteristika for undersøgelsespopulationen vil blive opsummeret som middel ± standardafvigelse (SD) eller median med interkvartilområde (IQR) for kontinuerte variable og som frekvenser og procenter for kategoriske variable. Inferentielle analyser vil sammenligne gruppeforskelle i større resultater ved hjælp af uafhængige prøver t-tests for normalfordelte data eller Mann-Whitney U-tests for ikke-normalfordelte data. Kategoriske resultater vil blive vurderet ved hjælp af Pearsons χ²-test eller Fishers eksakte test, alt efter hvad der er relevant. For multi-gruppe sammenligninger vil en-vejs variansanalyse (ANOVA) eller Kruskal-Wallis tests blive anvendt, afhængigt af datafordeling.

For at kvantificere effekten af ​​REBOA, mens der justeres for potentielle konfoundere, vil regressionsmodeller blive brugt til kontinuerlige udfald, og klassifikationsmodeller vil analysere kategoriske udfald såsom hysterektomi eller komplikationer. Statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af Python, ved at udnytte Statsmodellerne (v0.14.4), SciPy (v1.11.3) og Scikit-learn (v1.3.0) biblioteker til inferentiel statistik og modellering; NumPy (v2.1.3) og pandaer (v2.1.1) til datahåndtering; og Matplotlib (v3.8.1) og Seaborn (v0.13.2) til datavisualisering.