Wirksamkeit von REBOA bei der Reduzierung des Blutverlusts während eines Kaiserschnitts bei Patienten mit PAS

Studiendesign und Studienumgebung Hierbei handelt es sich um eine prospektive, randomisierte kontrollierte Studie (RCT), die die Überlegenheit von REBOA in Kombination mit einem Kaiserschnitt im Vergleich zum traditionellen Kaiserschnitt bei schwangeren Frauen mit pAVK-Störungen untersucht. Die Studie wird im National Research Center for Mother and Children (NRCMC), University Medical Center (UMC), Astana, Kasachstan, durchgeführt. NRCMC ist eine führende Facheinrichtung der Tertiärversorgung auf dem Gebiet der Geburtshilfe und Gynäkologie in Kasachstan. Das Krankenhaus verfügt über ausreichende Erfahrung im Bereich der wissenschaftlichen Forschung sowie eine starke technische und personelle Basis. Darüber hinaus sind alle UMC-Krankenhäuser Teil des medizinischen Clusters der Nasarbajew-Universität (NU Medicine), der führende Professoren und Forscher auf dem Gebiet der Geburtshilfe und Gynäkologie beschäftigt. Das Zentrum verfügt über eine Abteilung für Funktionsdiagnostik und Interventionelle Radiologie mit hochqualifizierten, auf internationalem Niveau ausgebildeten Fachkräften. Das NRCMC verfügt über alle klinischen Einheiten für die Patientenaufnahme und die ordnungsgemäße Gesundheitsversorgung sowie einen 24-Stunden-Dienst von Geburtshelfern, Gynäkologen und Anästhesisten und Beatmungsgeräten. Die Diagnostikabteilung verfügt über Ultraschallgeräte mit Doppler-Scanning-Möglichkeit (Philips, mit einer 9,4-Hz-Vaginalsonde und einer 5,1-Hz-Konvexsonde mit Doppler) und einem Magnetresonanztomographiegerät (MRT) (PHILIPS Ingenia 3.0 T). Die Transfusiologie-Abteilung des NRCMC verfügt über ein Thromboelastograph-Gerät TEG5000, komplett mit einem Computer und einem Haemonetics 2017-Drucker.

Studienteilnehmer Die Studienpopulation wird aus schwangeren Frauen bestehen, die aufgrund einer durch PAS-Störungen komplizierten Plazenta praevia wegen eines Kaiserschnitts in das NRCMC der UMC aufgenommen werden. Die Studienteilnehmer werden in Fälle und Kontrollen unterteilt. Die folgenden Einschlusskriterien werden für die Fallgruppe befolgt: (1) Einlingsschwangerschaft in der 34. Schwangerschaftswoche oder mehr, (2) Alter 18 bis 45 Jahre, (3) bestätigte Diagnose des Plazenta-acreta-Spektrums, (4) Indikation für einen elektiven Kaiserschnitt Abschnitt, (5) Zustimmung zum Verschluss des Aortenballons während eines Kaiserschnitts. Frauen, die nicht damit einverstanden sind, sich während eines Kaiserschnitts einem Aortenballonverschluss zu unterziehen, werden in die Kontrollgruppe aufgenommen.

Die folgenden Ausschlusskriterien werden sowohl für die Fall- als auch für die Kontrollgruppe befolgt: (1) schwangere Patientinnen im Gestationsalter von ˂ 34 Schwangerschaftswochen, (2) Mehrlingsschwangerschaft, (3) Notwendigkeit eines Kaiserschnitts im Notfall, (4) Koagulopathie ( bekannte Koagulopathie, Frauen mit abnormaler Baseline-aktivierter partieller Thromboplastinzeit (aPTT), Prothrombinzeit (PT), International Normalization Ratio (INR) vor der Operation). Darüber hinaus werden Patienten, die Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien einnehmen und bei denen thrombotische Ereignisse in der Vorgeschichte bekannt sind, ausgeschlossen.

Rekrutierungsprozess Die Rekrutierung von Studienteilnehmern wird von Dezember 2024 bis Dezember 2025 durchgeführt. Probanden, die die Zulassungskriterien erfüllen, werden nach dem Zufallsprinzip entweder der Interventionsgruppe (Kaiserschnitt + REBOA) oder der traditionellen Behandlungsgruppe (Kontrollgruppe) (Kaiserschnitt) zugeordnet. Es wird eine einfache Randomisierungsmethode angewendet (Abbildung 1). Die Randomisierung basiert auf einer „einzelnen Folge zufälliger Zuweisungen, bekannt als einfache Randomisierung“ [27]. Diese Technik gewährleistet die völlige Zufälligkeit der Zuordnung einer Person zu einer bestimmten Gruppe. Das Randomisierungsverfahren umfasst die Verwendung eines gemischten Kartenspiels (ungerade – Interventionsgruppe, gerade – Kontrollgruppe) [27]. Die Randomisierung wird nach der Patientenrekrutierung durchgeführt, wenn die Studienziele und erwarteten Ergebnisse einem Patent offengelegt werden und eine Einverständniserklärung vom verantwortlichen Projektteammitglied unterzeichnet wird.

Berechnung der Stichprobengröße Um die erforderliche Stichprobengröße abzuschätzen, wurden Effektgrößen für drei Hauptergebnisse (mittlerer intraoperativer Blutverlust, Bluttransfusionsvolumen und Hysterektomieraten) aus früheren Studien abgeleitet, in denen der Einfluss von REBOA auf die Reduzierung des Blutverlusts bei Kaiserschnitten bei Patienten mit untersucht wurde Störungen des Plazenta-Accreta-Spektrums. Aufgrund der erheblichen Heterogenität der Effektstärken zwischen den Studien (I2 für den mittleren Blutverlustunterschied = 94,89 % und I2 für das mittlere Transfusionsvolumen = 86,95 %), Es wurden Metaanalysen mit Zufallseffekten für einzelne Blutverluste und Transfusionsvolumina auf Studienebene durchgeführt, die aus zwei zuvor veröffentlichten Metaanalysen extrahiert wurden [28,29]. Für das Hysterektomie-Ergebnis wurde aufgrund der geringeren Heterogenität (Q = 19,90, I2 = 29,64 %).

Die Metaanalyse der mittleren Blutverlustunterschiede zwischen REBOA- und Kontrollgruppen, basierend auf Studien [28,29], ergab eine gepoolte Zufallseffektschätzung von -1331,46 mL (95 % KI: -1643,21 bis -1019,71) und eine ausgeprägte Effektgröße (Cohen's d = -2,06). Unter Verwendung der gepoolten mittleren Differenz (Δ_"pooled" ^) und der um die Heterogenität zwischen den Studien angepassten Varianz (〖"SE" 〗^2+τ^2) wurde die erforderliche Stichprobengröße wie folgt berechnet:

n =(2×(Z_(α\/2)+Z_β )^2×(〖"SE" 〗^2+τ^2 ))/(Δ_"pooled" ^2 ) = (2×(1,96+〖 0,84〗_ )^2×(〖159,06〗^2+〖292106,16〗^2 ))/(〖-1331,46〗_^2 ) = 2,81 ≈ 3 Patienten pro Gruppe

In ähnlicher Weise ergab eine Metaanalyse der Bluttransfusionsvolumenunterschiede auf der Grundlage von 13 Studien eine gepoolte Schätzung von -975,10 ml (95 %-KI: -1224,25 bis -725,95) mit einer ähnlichen Effektgröße (Cohens d = -2,08). bei einer erforderlichen Stichprobengrößenschätzung von 2,99 (≈ 3 Patienten pro Gruppe). Diese kleinen Stichprobengrößenschätzungen spiegeln die beobachteten großen Effektgrößen wider, bei denen die gepoolten Mittelwertunterschiede im Verhältnis zur gepoolten Standardabweichung erheblich sind, was zu einem hohen Signal-Rausch-Verhältnis führt. Diese Robustheit bleibt auch nach Berücksichtigung der hohen Heterogenität der kontinuierlichen Ergebnisse bestehen.

Für die Hysterektomieraten ergab eine Metaanalyse mit festen Effekten über 15 Studien hinweg ein gepooltes Odds Ratio (OR) von 0,31 (95 %-KI: 0,21 bis 0,46) mit einem signifikanten Gesamteffekt (Z = -5,84, p < 0,001).

Um die erforderliche Stichprobengröße für dieses Ergebnis zu berechnen, wurden die Gesamtanteile der Hysterektomie-Ereignisse in den Kontrollgruppen (p_(1) = 0,314) und der Studiengruppe 〖(p〗_2 = 0,081) wie folgt einbezogen:

n=((Z_(α\/2)+Z_β )^2⋅[p_1 (1-p_1 )+p_2 (1-p_2 )])/(p_1-p_2 )^2 = 41,86 ≈ 42 Patienten pro Gruppe

Durch die Verwendung einer Stichprobengröße, die größer ist als der größte geschätzte Bedarf (n ≈ 42 pro Gruppe) unter den Hauptergebnissen, wird eine ausreichende Aussagekraft für die Bewertung der Auswirkung von REBOA auf die Minimierung des Blutverlusts während Kaiserschnitten bei Patienten mit Störungen des Plazenta-Accreta-Spektrums gewährleistet, wobei die Erkennung angemessen berücksichtigt wird der zuvor berichteten Effektgrößen mit einem Signifikanzniveau (α) von 0,05 und einer statistischen Aussagekraft (1-β) von 80 %. Daher wurde die berechnete Anzahl der Stichproben auf 50 pro Gruppe (insgesamt 100 Patienten) aufgerundet.

Diagnosemethoden Alle Patienten werden klinischen und anamnestischen Datenerfassungsverfahren unterzogen (Patientenbefragung zur Identifizierung der Hauptbeschwerden, der Krankengeschichte in der Vergangenheit und Durchführung einer externen geburtshilflichen Untersuchung) (Tabelle 1).

Im Anschluss an die allgemeine Untersuchung werden Labortests (CBC, biochemischer Bluttest, Gerinnungstests und Thromboelastographie) durchgeführt. Die Thromboelastographie wird in der Abteilung für Transfusiologie der UMC mit dem Thromboelastographen TEG5000 Haemonetics 2017 durchgeführt. Der Thromboelastograph (TEG) ist ein Gerät zur Beurteilung der mechanischen Stärke der Gerinnselbildung anhand der Wechselwirkung zwischen Gerinnungsfaktoren und Blutplättchen, die in anderen Labortests wie dem Koagulogramm nicht beurteilt werden kann [30,31]. Ein Bluttest zur Thromboelastographie wird in (1) der präoperativen Phase (24 Stunden vor der Operation) durchgeführt; (2) 10 Minuten nach der Entnahme des Fötus; (3) unmittelbar nach dem Schließen der Hautwunde; (4) 24 Stunden nach der Operation. Zu den wichtigsten TEG-Parametern gehören Reaktionszeit (R), Gerinnselbildungszeit (K), maximale Amplitude (MA), Alpha-Winkel (α), prozentuale Lyse 30 Minuten nach MA (Ly30) und Gerinnungsindex (CI; ein berechneter Gesamtindex). Koagulation).

Die Beurteilung des Gerinnungsrisikos hilft dabei, thromboembolische Komplikationen in der postoperativen Phase vorherzusagen und eine angemessene Thromboprophylaxe zu empfehlen.

Zur Bestätigung der Diagnose einer PAS-Störung wird eine Ultraschalluntersuchung eingesetzt. Die wichtigsten Ultraschallzeichen der Plazenta accreta sind: Plazentalücken, Verschwinden der normalen echoarmen retroplazentaren Zone, abnormale Struktur der Grenze zwischen Gebärmutter und Blasenwand, pathologisches Muster des Blutflusses mit Farbdoppler-Kartierung. Der Verlust der echoarmen retroplazentaren Zone und die subplazentare Hypervaskularisation kommen bei der Plazenta increta häufiger vor, während bei der Plazenta percreta Gefäßlücken und „Uterushernien“ auftreten. Die Ultraschalldiagnostik wird mit einem Philips-Ultraschallgerät durchgeführt, das mit einer 9,4-Hz-Vaginalsonde und einer 5,1-Hz-Konvexsonde mit Doppler ausgestattet ist.

MRT der Beckenorgane ohne Kontrastmittel zur Sicherung der Diagnose und des Grads der Plazenta accreta bei Plazentalage an der Hinterwand, Verdacht auf Plazenta percreta, ungenügende Darstellung mit Ultraschall (bei adipösen Frauen), außerdem zur Bestimmung angiometrischer Parameter der Bauchschlagader vor endovaskulären Eingriffen. Die MRT-Diagnostik wird mit dem Gerät PHILIPS Ingenia 3.0 T durchgeführt.

Nach einem Kaiserschnitt wird eine pathohistologische Untersuchung der Plazenta und des eventuell resezierten Uterusgewebes durchgeführt, um das Plazenta-Accreta-Spektrum-Syndrom zu bestätigen [32,33]. Die histologische Untersuchung bestätigt die Diagnose einer Plazenta accreta durch ausgedehnte Bereiche fehlender Dezidua zwischen Plazenta und Myometrium. Dazu kann ein Bereich gehören, in dem die Plazentazotten direkt am Myometrium befestigt sind, oder eine abnormale Implantation mit einer Fibrinoidschicht und dazwischen liegenden Trophoblasten zwischen den Plazentazotten und dem Myometrium. Bei Plazenta accreta kann die Differenzierung von Dezidualzellen und extravillösen trophoblastischen Zellen eine Herausforderung darstellen. Eine Ausdünnung des Myometriums ist nicht zu erwarten. Im Gegensatz zur Plazenta accreta sind bei der Plazenta increta Chorionzotten im Myometrium mit verdünntem Myometrium vorhanden. Für Placenta percreta wird kein verbleibendes Myometrium identifiziert, Farbstoff ist auf Gewebe vorhanden, das aus einem Bereich stammt, der für Placenta percreta verdächtig ist. Eine Invasion durch die Myometriumwand wird im Bereich der Percreta oder des Zottengewebes neben extrauterinen Strukturen (Blase) erkannt [32,33].

Interventionen REBOA. Im Operationssaal wird ein Patient auf dem Operationstisch gelagert (Rückenlage). Nach entsprechender Sanierung des Operationsfeldes wird unter örtlicher Betäubung S. Lidocain 1 % – 10 ml unter Ultraschallkontrolle die rechte Arteria femoralis communis punktiert. Ein Einführbesteck mit entsprechendem Durchmesser wird installiert und mit heparinisierter Kochsalzlösung gewaschen. Unter Ultraschallführung wird ein nachgiebiger oder halbnachgiebiger Ballon mit dem entsprechenden Durchmesser im Lumen der Aortenzone IIIa (proximaler Bereich) installiert (Abbildung 2). Danach führt ein Team von Geburtshelfern einen Kaiserschnitt und die Entnahme des Fötus durch. Zum Zeitpunkt der Entnahme des Fötus wird der Ballon im Lumen der Aorta mit Kochsalzlösung unter Verwendung einer 20-ml-Injektionsspritze aufgeblasen [16,34–36]. Zur Kontrolle wird eine manuelle Kontrolle des Fehlens einer Pulsation in den gemeinsamen Oberschenkelarterien auf beiden Seiten durchgeführt. Die maximale Aufblaszeit des Ballons beträgt 15 Minuten. Bei Bedarf kann der Ballon wiederholt aufgeblasen werden, mit einer Pause von 5 Minuten zwischen den Perioden des Aortenverschlusses. Am Ende der Hauptoperationsphase wird der Ballon unter Kontrolle einer invasiven Blutdruckmessung schrittweise entleert. Das Einführbesteck wird mithilfe von Nahtgeräten und manueller Kompression der Einstichstelle für 10 Minuten entfernt. Zum Abschluss wird ein aseptischer Druckverband angelegt.

Kaiserschnittoperationen werden gemäß dem Standardverfahren gemäß der im NRCMC verwendeten nationalen Richtlinie zum „Kaiserschnitt“ durchgeführt (37).

Ethische Überlegungen Alle potenziellen Studienteilnehmer erhalten eine explizite Erläuterung der Studienziele, Verfahren und möglichen Ergebnisse. Nach den ausführlichen Erläuterungen wird eine schriftliche Einverständniserklärung von Patienten eingeholt, die der Teilnahme an dieser Studie zustimmen. Die Studie wurde am 10.11.2023 vom Institutional Ethical Board des University Medical Center genehmigt, Protokoll Nr. 2023/01-028.

Patientenrücktritt Jeder Studienteilnehmer, der nicht mehr mit der Teilnahme an dieser Studie einverstanden ist, kann jederzeit aus der Studie austreten, ohne dass dies Konsequenzen für seine weitere Gesundheitsversorgung hat. Daten von Patienten, die sich entschieden haben, aus der Studie auszusteigen, werden nicht analysiert.

Statistische Analyse Statistische Analysen umfassen sowohl deskriptive als auch inferenzielle Methoden. Die Ausgangsmerkmale der Studienpopulation werden als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) oder Median mit Interquartilbereich (IQR) für kontinuierliche Variablen und als Häufigkeiten und Prozentsätze für kategoriale Variablen zusammengefasst. Inferenzanalysen vergleichen Gruppenunterschiede bei wichtigen Ergebnissen mithilfe von T-Tests unabhängiger Stichproben für normalverteilte Daten oder Mann-Whitney-U-Tests für nicht normalverteilte Daten. Kategoriale Ergebnisse werden je nach Bedarf mit dem χ²-Test von Pearson oder dem exakten Fisher-Test bewertet. Für Mehrgruppenvergleiche werden je nach Datenverteilung eine einfaktorielle Varianzanalyse (ANOVA) oder Kruskal-Wallis-Tests eingesetzt.

Um die Wirkung von REBOA zu quantifizieren und gleichzeitig potenzielle Störfaktoren zu berücksichtigen, werden Regressionsmodelle für kontinuierliche Ergebnisse verwendet und Klassifizierungsmodelle werden kategoriale Ergebnisse wie Hysterektomie oder Komplikationen analysieren. Statistische Analysen werden mit Python durchgeführt und nutzen die Statsmodels (v0.14.4). SciPy (v1.11.3) und Scikit-learn (v1.3.0) Bibliotheken für Inferenzstatistik und Modellierung; NumPy (v2.1.3) und Pandas (v2.1.1) zur Datenverarbeitung; und Matplotlib (v3.8.1) und Seaborn (v0.13.2) zur Datenvisualisierung.