Efectividad de REBOA para reducir la pérdida de sangre durante la cesárea en pacientes con PAS

Diseño del estudio y entorno del estudio Este será un ensayo controlado aleatorio (ECA) prospectivo que investigará la superioridad de REBOA en combinación con cesárea en comparación con la cesárea tradicional para mujeres embarazadas con trastornos de la EAP. El estudio se llevará a cabo en el Centro Nacional de Investigación para Madres y Niños (NRCMC), Centro Médico Universitario (UMC), Astana, Kazajstán. NRCMC es una institución especializada líder en atención terciaria en el campo de la obstetricia y ginecología en Kazajstán. El hospital tiene suficiente experiencia en el campo de la investigación científica y una potente base técnica y de personal. Además, todos los hospitales de la UMC forman parte del grupo médico de la Universidad de Nazarbayev (NU Medicine), que emplea a profesores e investigadores destacados en el campo de la obstetricia y la ginecología. El Centro cuenta con un Departamento de Diagnóstico Funcional y Radiología Intervencionista con especialistas altamente calificados y capacitados a nivel internacional. El NRCMC cuenta con todas las unidades clínicas para el ingreso de pacientes y una adecuada atención médica, servicio de atención 24 horas al día, 7 días a la semana de obstetras-ginecólogos y anestesiólogos-resucitadores. El departamento de diagnóstico cuenta con equipos de ultrasonido con posibilidad de exploración Doppler (Philips, con sonda vaginal de 9,4 Hz y sonda convexa de 5,1 Hz con Doppler) y máquina de resonancia magnética (MRI), (PHILIPS Ingenia 3.0 T). El departamento de transfusiología del NRCMC cuenta con un dispositivo de tromboelastógrafo TEG5000 completo con una computadora y una impresora Haemonetics 2017.

Sujetos de estudio La población de estudio estará formada por mujeres embarazadas que serán admitidas en NRCMC de UMC para cesárea debido a placenta previa complicada por trastornos de PAS. Los sujetos del estudio se dividirán en casos y controles. Se seguirán los siguientes criterios de inclusión para el grupo de casos: (1) embarazo único con 34 semanas de gestación o más, (2) edad de 18 a 45 años, (3) diagnóstico confirmado de espectro de placenta accreta, (4) indicación de cesárea electiva sección, (5) consentimiento para la oclusión con balón aórtico durante la cesárea. Las mujeres que no acepten someterse al procedimiento de oclusión con balón aórtico durante la cesárea se incluirán en el grupo de control.

Se seguirán los siguientes criterios de exclusión para los grupos de casos y controles: (1) pacientes embarazadas en edad gestacional ˂ 34 semanas de gelificación, (2) embarazo múltiple, (3) necesidad de cesárea de emergencia, (4) coagulopatía ( coagulopatía conocida, mujeres con tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), tiempo de protrombina (PT), índice de normalización internacional (INR) antes de la cirugía). Además, se excluirán los pacientes que toman fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes con antecedentes conocidos de eventos trombóticos.

Proceso de reclutamiento El reclutamiento de participantes del estudio se realizará desde diciembre de 2024 hasta diciembre de 2025. Los sujetos que cumplan con los criterios de elegibilidad serán asignados aleatoriamente al grupo de intervención (cesárea + REBOA) o al grupo de tratamiento tradicional (grupo de control) (cesárea). Se aplicará un método de aleatorización simple (Figura 1). La aleatorización se basará en una "secuencia única de asignaciones aleatorias conocida como aleatorización simple" [27]. Esta técnica mantiene una aleatoriedad total en la asignación de una persona a un grupo en particular. El procedimiento de aleatorización incluye el uso de una baraja de cartas barajada (impar - grupo de intervención, par - grupo de control) [27]. La aleatorización se realizará después del reclutamiento de los pacientes, cuando los objetivos del estudio y los resultados esperados se divulgan a las patentes y el miembro responsable del equipo del proyecto firma un consentimiento informado.

Cálculo del tamaño de la muestra Para estimar el tamaño de muestra requerido, los tamaños del efecto para tres resultados principales (pérdida de sangre intraoperatoria media, volumen de transfusión de sangre y tasas de histerectomía) se derivaron de estudios previos que examinaron el impacto de REBOA en la reducción de la pérdida de sangre durante las cesáreas en pacientes con Trastornos del espectro de la placenta accreta. Debido a la heterogeneidad sustancial en los tamaños del efecto entre los estudios (I2 para la diferencia media de pérdida de sangre = 94,89 % e I2 para el volumen medio de transfusión = 86,95 %), Se realizaron metanálisis de efectos aleatorios sobre la pérdida de sangre a nivel de estudio individual y los volúmenes de transfusión extraídos de dos metanálisis publicados previamente [28,29]. Para el resultado de la histerectomía, se aplicó un metanálisis de efectos fijos debido a la menor heterogeneidad (Q = 19,90, I2 = 29,64%).

El metanálisis de las diferencias en la pérdida media de sangre entre REBOA y los grupos de control, basado en estudios [28,29], reveló una estimación agrupada de efectos aleatorios de -1331,46 mL (IC del 95%: -1643,21 a -1019,71) y un tamaño del efecto pronunciado (d de Cohen = -2,06). Utilizando la diferencia de medias agrupada (Δ_"agrupada" ^ ) y la varianza ajustada por la heterogeneidad entre estudios ("SE" 〗^2+τ^2), el tamaño de muestra requerido se calculó de la siguiente manera:

n =(2×(Z_(α\/2)+Z_β )^2×(〖"SE" 〗^2+τ^2 ))/(Δ_"agrupado" ^2 ) = (2×(1,96+〖 0,84〗_ )^2×(〖159.06〗^2+〖292106.16〗^2 ))/(〖-1331.46〗_^2 ) = 2.81 ≈ 3 pacientes por grupo

De manera similar, un metanálisis de las diferencias en el volumen de transfusión de sangre, basado en 13 estudios, arrojó una estimación combinada de -975,10 ml (IC del 95 %: -1224,25 a -725,95) con un tamaño del efecto similar (d de Cohen = -2,08), lo que resultó en una estimación del tamaño de muestra requerida de 2,99 (≈ 3 pacientes por grupo). Estas estimaciones de tamaño de muestra pequeño reflejan los grandes tamaños de efecto observados, donde las diferencias medias agrupadas son sustanciales en relación con la desviación estándar agrupada, lo que produce una relación señal-ruido alta. Esta solidez persiste incluso después de tener en cuenta la alta heterogeneidad en los resultados continuos.

Para las tasas de histerectomía, el metanálisis de efectos fijos en 15 estudios reveló un odds ratio (OR) combinado de 0,31 (IC del 95 %: 0,21 a 0,46) con un efecto general significativo (Z = -5,84, p < 0,001).

Para calcular el tamaño de muestra requerido para este resultado, las proporciones totales de eventos de histerectomía en los grupos de control (p_(1) = 0,314) y el grupo de estudio 〖(p〗_2 = 0,081) se incorporaron de la siguiente manera:

n=((Z_(α\/2)+Z_β )^2⋅[p_1 (1-p_1 )+p_2 (1-p_2 )])/(p_1-p_2 )^2 = 41,86 ≈ 42 pacientes por grupo

El uso de un tamaño de muestra mayor que el requisito estimado más grande (n ≈ 42 por grupo) entre los resultados principales garantizará poder suficiente para evaluar el impacto de REBOA en la minimización de la pérdida de sangre durante las cesáreas en pacientes con trastornos del espectro de la placenta accreta, teniendo en cuenta adecuadamente la detección. de tamaños del efecto informados previamente con un nivel de significancia (α) de 0,05 y un poder estadístico (1-β) del 80%. Por lo tanto, el número calculado de tamaño de muestra se redondeó a 50 por grupo (100 pacientes en total).

Métodos de diagnóstico Todos los pacientes se someterán a procedimientos de recopilación de datos clínicos y anamnésicos (entrevista con el paciente para identificar las quejas principales, antecedentes médicos y realización de un examen obstétrico externo) (Tabla 1).

Tras el examen general se realizarán pruebas de laboratorio (hemograma completo, análisis bioquímico de sangre, pruebas de coagulación y tromboelastografía). La tromboelastografía se realizará en el departamento de transfusiología de la UMC utilizando el tromboelastógrafo TEG5000 Haemonetics 2017. El tromboelastógrafo (TEG) es un dispositivo utilizado para evaluar la resistencia mecánica de la formación de coágulos mediante la interacción entre los factores de coagulación y las plaquetas, que no se puede evaluar en otras pruebas de laboratorio como el coagulograma [30,31]. Se realizará un análisis de sangre para tromboelastografía en (1) el período preoperatorio (24 horas antes de la cirugía); (2) 10 minutos después de la extracción fetal; (3) inmediatamente después de cerrar la herida cutánea; (4) veinticuatro horas después de la cirugía. Los parámetros clave de TEG incluyen el tiempo de reacción (R), el tiempo de formación del coágulo (K), la amplitud máxima (MA), el ángulo alfa (α), el porcentaje de lisis 30 minutos después de MA (Ly30) y el índice de coagulación (CI; un índice calculado de total coagulación).

Evaluar el riesgo de coagulación ayudará a predecir complicaciones tromboembólicas en el postoperatorio y recomendar una tromboprofilaxis adecuada.

Se utilizará una investigación ecográfica para confirmar el diagnóstico de trastornos PAS. Los principales signos ecográficos de la placenta accreta son: lagunas placentarias, desaparición de la zona retroplacentaria hipoecoica normal, estructura anormal del borde entre el útero y la pared de la vejiga, patrón patológico del flujo sanguíneo con mapeo Doppler color. La pérdida de la zona retroplacentaria hipoecoica y la hipervascularización subplacentaria son más comunes en la placenta increta, mientras que las lagunas vasculares y la "hernia uterina" se asocian con la placenta percreta. El diagnóstico ecográfico se realizará mediante un ecógrafo Philips, equipado con una sonda vaginal de 9,4 Hz y una sonda convexa con Doppler de 5,1 Hz.

Resonancia magnética de los órganos pélvicos sin contraste para confirmar el diagnóstico y el grado de placenta acreta en caso de ubicación de la placenta en la pared posterior, sospecha de placenta percreta, visualización insatisfactoria con ecografía (en mujeres obesas), también para determinar los parámetros angiométricos de la aorta abdominal. antes de la intervención endovascular. El diagnóstico por resonancia magnética se realizará mediante el dispositivo PHILIPS Ingenia 3.0 T.

Después de la cesárea se realizará un examen histológico de la placenta y del eventual tejido uterino resecado para confirmar el síndrome del espectro de placenta accreta [32,33]. El examen histológico confirmará el diagnóstico de placenta accreta por áreas extendidas de decidua faltante entre la placenta y el miometrio. Estos pueden incluir un área con vellosidades placentarias fijadas directamente al miometrio o una implantación anormal con una capa de fibrinoide y trofoblasto intermedio entre las vellosidades placentarias y el miometrio. En los casos de placenta accreta, la diferenciación de las células deciduales y las células trofoblásticas extravellosas podría ser un desafío. No se espera que el miometrio se adelgace. A diferencia de la placenta accreta, en los casos de placenta increta hay presencia de vellosidades coriónicas dentro del miometrio con miometrio adelgazado. Para la placenta percreta no se identifica miometrio restante, hay tinte presente en el tejido obtenido del área sospechosa de placenta percreta. La invasión a través de la pared del miometrio se reconoce en el área del percreta o tejido velloso adyacente a las estructuras extrauterinas (vejiga) [32,33].

Intervenciones REBOA. En el quirófano, se colocará al paciente en la mesa de operaciones (posición supina). Después de un saneamiento adecuado del campo quirúrgico, bajo anestesia local S. Lidocaína al 1% - 10 ml, se perforará la arteria femoral común derecha bajo guía ecográfica. Se instalará un introductor del diámetro adecuado y se lavará con solución salina heparinizada. Se instalará un balón complaciente o semicomplaciente del diámetro adecuado en la luz de la aorta Zona IIIa (zona proximal) (Figura 2) bajo guía ecográfica. Posteriormente, un equipo de obstetras realizará una cesárea y extracción del feto. En el momento de la extracción del feto, el balón se inflará en la luz de la aorta con solución salina utilizando una jeringa de inyección de 20 ml [16,34-36]. Para el control se realizará un control manual de la ausencia de pulsaciones en las arterias femorales comunes de ambos lados. El tiempo máximo de inflado del globo será de 15 minutos. Si fuera necesario, el balón podría inflarse repetidamente, con una pausa de 5 minutos entre períodos de oclusión aórtica. Al final de la etapa principal de la operación, el balón se desinflará paso a paso bajo el control de una medición invasiva de la presión arterial. El introductor se retirará mediante dispositivos de sutura y compresión manual del sitio de punción durante 10 minutos. Al finalizar se aplicará un vendaje compresivo aséptico.

La cirugía de cesárea se realizará de acuerdo con el procedimiento estándar siguiendo las directrices nacionales sobre "cesárea" utilizadas en el NRCMC [37].

Consideraciones éticas Todos los posibles participantes del estudio recibirán una explicación explícita de los objetivos, procedimientos y resultados potenciales del estudio. Después de las explicaciones detalladas, se obtendrá el consentimiento informado por escrito de los pacientes que acepten participar en este estudio. El estudio fue aprobado por el Consejo de Ética Institucional del Centro Médico Universitario el 11.10.2023, protocolo #2023/01-028.

Retiro del paciente Cualquier participante del estudio que ya no acepte participar en este estudio puede retirarse en cualquier momento sin consecuencias para su atención médica posterior. No se analizarán los datos de los pacientes que decidieron retirarse del estudio.

Análisis estadístico Los análisis estadísticos incluirán métodos tanto descriptivos como inferenciales. Las características iniciales de la población de estudio se resumirán como media ± desviación estándar (DE) o mediana con rango intercuartil (IQR) para variables continuas, y como frecuencias y porcentajes para variables categóricas. Los análisis inferenciales compararán las diferencias grupales en los resultados principales utilizando pruebas t de muestras independientes para datos distribuidos normalmente o pruebas U de Mann-Whitney para datos no distribuidos normalmente. Los resultados categóricos se evaluarán mediante la prueba χ² de Pearson o la prueba exacta de Fisher, según corresponda. Para comparaciones de varios grupos, se emplearán análisis de varianza unidireccional (ANOVA) o pruebas de Kruskal-Wallis, según la distribución de los datos.

Para cuantificar el efecto de REBOA mientras se ajusta por posibles factores de confusión, se utilizarán modelos de regresión para resultados continuos y modelos de clasificación analizarán resultados categóricos como histerectomía o complicaciones. Los análisis estadísticos se realizarán utilizando Python, aprovechando Statsmodels (v0.14.4), SciPy (v1.11.3) y Scikit-learn (v1.3.0) bibliotecas para modelado y estadística inferencial; NumPy (v2.1.3) y pandas (v2.1.1) para el manejo de datos; y Matplotlib (v3.8.1) y Seaborn (v0.13.2) para visualización de datos.