REBOA 在减少 PAS 患者剖宫产术中失血的有效性

研究设计和研究环境 这将是一项前瞻性、随机对照试验 (RCT)，旨在研究 REBOA 联合剖宫产术与传统剖宫产术相比，对于患有 PAD 疾病的孕妇的优越性。 该研究将在哈萨克斯坦阿斯塔纳的国家母婴研究中心 (NRCMC)、大学医学中心 (UMC) 进行。 NRCMC 是哈萨克斯坦妇产科领域领先的三级医疗专业机构。 医院在科研领域拥有丰富的经验，以及强大的技术和人才基础。 此外，UMC 的所有医院都是纳扎尔巴耶夫大学医疗集群 (NU Medicine) 的一部分，该集群聘请了妇产科领域的顶尖教授和研究人员。 该中心设有功能诊断和介入放射科，拥有接受过国际水平培训的高素质专家。 NRCMC 拥有用于患者入院和适当医疗保健的所有临床单位，以及妇产科医生和麻醉复苏师的 24/7 值班服务。 诊断科拥有带多普勒扫描功能的超声波机（飞利浦，带 9.4 Hz 阴道探头和带多普勒的 5.1 Hz 凸面探头）和磁共振成像机 (MRI) (PHILIPS Ingenia 3.0 T)。 NRCMC 输血科拥有一台 TEG5000 血栓弹力图设备，配有计算机和 Haemonetics 2017 打印机。

研究对象 研究人群将包括因前置胎盘并发 PAS 疾病而入住 UMC 的 NRCMC 进行剖腹产的孕妇。 研究对象将分为病例和对照。 病例组的纳入标准如下：（1）妊娠34周或以上的单胎妊娠，（2）年龄18至45岁，（3）确诊为植入性胎盘谱系，（4）有择期剖宫产指征部分，(5) 同意剖宫产期间主动脉球囊闭塞。 不同意在剖腹产期间接受主动脉球囊闭塞手术的女性将被纳入对照组。

病例组和对照组均遵循以下排除标准：（1）孕龄≥34周的妊娠患者，（2）多胎妊娠，（3）需要紧急剖腹产，（4）凝血功能障碍（已知凝血病、手术前基线活化部分凝血活酶时间 (APTT)、凝血酶原时间 (PT)、国际标准化比值 (INR) 异常的女性。 此外，已知血栓事件史且正在服用抗血小板和抗凝药物的患者也将被排除。

招募流程研究参与者招募将于2024年12月至2025年12月进行。 符合资格标准的受试者将被随机分配到干预组（剖宫产+REBOA）或传统治疗组（对照组）（剖宫产）。 将应用简单的随机化方法（图 1）。 随机化将基于“称为简单随机化的单一随机分配序列”[27]。 这种技术保持了将一个人分配到特定组的完全随机性。 随机化过程包括使用一副洗牌的卡片（奇数 - 干预组，偶数 - 对照组）[27]。 随机化将在患者招募后进行，届时负责的项目团队成员将研究目的和预期结果向专利公开并签署知情同意书。

样本量计算 为了估计所需的样本量，三个主要结果（平均术中失血量、输血量和子宫切除率）的效应量源自之前的研究，该研究检查了 REBOA 对减少剖宫产患者术中失血量的影响。植入性胎盘谱系疾病。 由于各研究的效应大小存在显着异质性（平均失血量差异 I2 = 94.89%，平均输血量差异 I2 = 86.95%）， 对从先前发表的两项荟萃分析中提取的个体研究水平失血量和输血量进行了随机效应荟萃分析[28,29]。 对于子宫切除术的结果，由于异质性较低（Q = 19.90， I2 = 29.64%）。

根据研究 [28,29]，对 REBOA 和对照组之间的平均失血量差异进行荟萃分析，结果显示随机效应汇总估计值为 -1331.46 mL（95% CI：-1643.21 至 -1019.71）和显着的效应量（Cohen's d = - 2.06）。 使用汇总平均差 (Δ_"pooled" ^ ) 和针对研究间异质性调整的方差 (〖"SE" 〗^2+τ^2)，所需样本量计算如下：

n =(2×(Z_(α\/2)+Z_β )^2×(〖"SE" 〗^2+τ^2 ))/(Δ_"汇集" ^2 ) = (2×(1.96+〖 0.84〗_ )^2×(〖159.06〗^2+〖292106.16〗^2 ))/(〖-1331.46〗_^2 ) = 2.81 ≈ 每组 3 名患者

同样，基于 13 项研究的输血量差异荟萃分析得出的汇总估计值为 -975.10 mL（95% CI：-1224.25 至 -725.95），效应大小相似（Cohen's d = - 2.08），结果所需样本量估计为 2.99（每组 3 名患者）。 这些小样本量估计反映了观察到的大效应量，其中汇总平均差异相对于汇总标准差而言相当大，从而产生高信噪比。 即使在考虑了连续结果的高度异质性之后，这种稳健性仍然存在。

对于子宫切除率，15 项研究的固定效应荟萃分析显示，合并比值比 (OR) 为 0.31（95% CI：0.21 至 0.46），总体效果显着（Z= -5.84，p < 0.001）

为了计算此结果所需的样本量，对照组 (p_(1) = 0.314) 和研究组〖(p〗_2 = 0.081) 中子宫切除事件的总比例合并如下：

n=((Z_(α\/2)+Z_β )^2⋅[p_1 (1-p_1 )+p_2 (1-p_2 )])/(p_1-p_2 )^2 = 41.86 ≈ 每组 42 名患者

在主要结果中使用大于最大估计要求（每组 n ≈ 42）的样本量将确保有足够的功效来评估 REBOA 在最大限度地减少侵入性胎盘谱系疾病患者剖宫产期间失血的影响，并充分考虑到检测先前报告的效应大小，显着性水平 (α) 为 0.05，统计功效 (1-β) 为 80%。 因此，计算出的样本数量四舍五入为每组 50 个（总共 100 名患者）。

诊断方法 所有患者都将接受临床和病史数据收集程序（患者访谈以确定主诉、既往病史，并进行外部产科检查）（表1）。

一般检查后将进行实验室检查（CBC、生化血液检查、凝血检查和血栓弹力图）。 血栓弹力图将在 UMC 输血科使用 TEG5000 Haemonetics 2017 血栓弹力图进行。 血栓弹力图（TEG）是一种利用凝血因子和血小板之间的相互作用来评估凝块形成的机械强度的装置，而其他实验室测试（例如凝血图）无法对其进行评估[30,31]。 (1)术前（术前24小时）进行血液血栓弹力图检查； (2)胎儿取出后10分钟； (3) 闭合皮肤伤口后立即； (4)手术后二十四小时。 关键 TEG 参数包括反应时间 (R)、凝块形成时间 (K)、最大振幅 (MA)、α 角 (α)、MA 后 30 分钟的裂解百分比 (Ly30) 和凝血指数 (CI；总的计算指数)凝结）。

评估凝血风险将有助于预测术后血栓栓塞并发症，并建议采取适当的血栓预防措施。

超声检查将用于确认 PAS 疾病的诊断。 植入性胎盘的主要超声征象有：胎盘陷窝、胎盘后正常低回声区消失、子宫与膀胱壁边界结构异常、彩色多普勒血流病理模式。 胎盘后低回声区缺失和胎盘下血管过多在植入性胎盘中更为常见，而血管陷窝和“子宫疝气”则与穿透性胎盘相关。 超声诊断将使用飞利浦超声机进行，该机配备 9.4 Hz 阴道探头和 5.1 Hz 多普勒凸探头。

无对比的盆腔器官 MRI 可以确认诊断以及胎盘植入的程度（如果胎盘位于后壁、疑似穿透性胎盘、超声可视化效果不佳（肥胖女性）），还可以确定腹主动脉的血管测量参数血管内介入治疗前。 MRI 诊断将使用 PHILIPS Ingenia 3.0 T 设备进行。

剖宫产后将对胎盘和最终切除的子宫组织进行病理组织学检查，以确认侵入性胎盘谱综合征[32,33]。 组织学检查将通过胎盘和子宫肌层之间蜕膜缺失的扩大区域来确诊植入性胎盘。 这些可能包括胎盘绒毛直接附着在子宫肌层上的区域，或者胎盘绒毛和子宫肌层之间有纤维蛋白样涂层和介入滋养层的异常植入。 在植入性胎盘的情况下，蜕膜细胞和绒毛外滋养层细胞的分化可能具有挑战性。 子宫肌层预计不会变薄。 与植入性胎盘相反，对于植入性胎盘病例，子宫肌层内存在绒毛膜绒毛且子宫肌层变薄。 对于穿透性胎盘，没有发现剩余的子宫肌层，从怀疑穿透性胎盘的区域获得的组织上存在染料。 在邻近子宫外结构（膀胱）的渗透物或绒毛组织区域可识别出穿过子宫肌层的侵入[32,33]。

干预REBOA。 在手术室中，患者将被放置在手术台上（仰卧位）。 适当清洁手术区域后，在1% - 10 ml利多卡因局部麻醉下，在超声引导下穿刺右股总动脉。 将安装适当直径的导引器并用肝素盐水清洗。 适当直径的顺应性或半顺应性球囊将在超声引导下安装到主动脉 IIIa 区（近端区域）的管腔中（图 2）。 之后，产科医生团队将进行剖腹产和取出胎儿。 取出胎儿时，将使用 20 ml 注射器用盐水溶液将球囊在主动脉腔内充气 [16,34-36]。 手动控制两侧股总动脉无搏动进行控制。 气球的最长充气时间为 15 分钟。 如有必要，球囊可反复充气，主动脉闭塞期间休息 5 分钟。 手术主要阶段结束时，球囊将在有创血压测量的控制下逐步放气。 将使用缝合装置并手动压迫穿刺部位 10 分钟来移除导引器。 最后将使用无菌压力绷带。

剖腹产手术将按照 NRCMC 使用的国家“剖腹产”指南的标准程序进行[37]。

伦理考虑 所有潜在的研究参与者都将收到有关研究目的、程序和潜在结果的明确解释。 在详细解释后，同意参加本研究的患者将获得书面知情同意书。 该研究于 2023 年 11 月 10 日获得大学医学中心机构伦理委员会的批准，方案#2023/01-028。

患者退出 任何不再同意参加本研究的研究参与者可以随时退出，不会对其后续的医疗保健产生影响。 决定退出研究的患者的数据将不会被分析。

统计分析 统计分析包括描述性方法和推理性方法。 研究人群的基线特征将总结为连续变量的平均值±标准差（SD）或中位数和四分位数范围（IQR），以及分类变量的频率和百分比。 推论分析将使用正态分布数据的独立样本 t 检验或非正态分布数据的 Mann-Whitney U 检验来比较主要结果的组间差异。 分类结果将酌情使用 Pearson χ2 检验或 Fisher 精确检验进行评估。 对于多组比较，将根据数据分布采用单向方差分析 (ANOVA) 或 Kruskal-Wallis 检验。

为了量化 REBOA 的效果，同时调整潜在的混杂因素，回归模型将用于连续结果，分类模型将分析分类结果，例如子宫切除术或并发症。 统计分析将使用 Python 进行，利用 Statsmodels (v0.14.4)， SciPy (v1.11.3) 和 Scikit-learn (v1.3.0) 用于推论统计和建模的库； NumPy（v2.1.3） 和熊猫 (v2.1.1) 用于数据处理；以及用于数据可视化的 Matplotlib (v3.8.1) 和 Seaborn (v0.13.2)。