脳神経外科開頭術後の患者における非鎮静試験の有効性と安全性

集中治療室 (ICU) では、鎮痛および鎮静治療は患者の臨床管理の重要な部分です。 鎮痛と鎮静の目的には、病気やカテーテルによる痛みの軽減、不安の制御、ストレス反応の軽減、人工呼吸器の調整の改善、有害な刺激の軽減などが含まれます。 開頭術後、患者は常に ICU に入院します。 また、全身麻酔後の術後の動揺は、計画外の抜管、怪我、麻酔後の治療室滞在期間の延長などの深刻な結果を引き起こす可能性があります。 待機的頭蓋内手術後の興奮の発生率は 29% であり、これは他の手術集団で以前に観察されたものよりも高かった。 脳神経外科の患者は、麻酔時間が長くなり、抜管が遅れたり、痛みが生じたり、開頭術後の前頭気頭症が原因で、興奮によって引き起こされるストレスに対してより脆弱になる可能性があります。 脳神経外科患者における脳病変や頭蓋内操作は、認知や感情に関わる脳領域に影響を与える可能性があり、術後の認知に影響を与えると考えられています。

しかし、脳神経外科集団における鎮痛と鎮静の研究は不十分でした。 ICU における鎮痛と鎮静に関する研究のほとんどは、脳神経外科患者を対象としていませんでした。 これらの患者は、意識と神経学的徴候の検査を評価することが重要であるという点で特別です。 鎮痛と鎮静の管理は困難です。 近年の単一施設研究では、非鎮静群では人工呼吸器を使用しない日数が長く、ICU 滞在期間が短かったことが示されました。 非鎮静は、鎮痛と鎮静の新しい方法を提供します。 さらに、私たちは臨床研究中に、非鎮静試験が脳神経外科開頭術後の患者の興奮を軽減するための有用なプロジェクトとして役立つ可能性があることに気づきました。 脳神経外科開頭術後の患者における非鎮静試験の有効性と安全性を考慮すると、さらなる調査が必要です。 したがって、我々は、脳神経外科開頭術後にICUに入院した成人患者を対象に、この単一群、単一施設の前向き研究を実施した。 この研究の目的は、脳神経外科開頭術後にICUに入院した患者における非鎮静戦略の有効性と安全性を調査することであり、脳神経外科開頭術後の患者の鎮痛と鎮静に新たな方向性を提供することを期待している。

研究デザイン この単一施設、単一群、非盲検臨床研究は、中国の首都医科大学北京天壇病院救命救急科で実施され、同施設には脳神経外科病棟が併設されています。 ICU には主に脳神経外科開頭術後の神経救命救急患者が受け入れられます。 スクリーニング基準を満たした患者は研究に募集されます。 この研究は、脳神経外科開頭術後の患者を対象とした非鎮静試験の有効性と安全性を調査することを目的としています。 この試験は、Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials (SPIRIT) 報告ガイドラインに従って報告されています。

インフォームドコンセント 脳神経外科開頭術後に ICU に入院したすべての患者がスクリーニングを受けます。 参加するには、すべての患者が最初に書面によるインフォームドコンセントを提出し、口頭で詳細なプロトコールの指示を受ける必要があります。 インフォームドコンセントには、研究の目的、鎮痛剤と鎮静剤の必要性、プロトコルの長所と短所、治療に関連する可能性のある副作用やリスクのリストが含まれます。 参加者には、理由を問わずいつでも研究から撤退できることも通知されます。 インフォームド・コンセントという正式な手順を経ずに患者が研究に参加することはありません。

包含基準

1. 年齢: 18～85 歳、ICU 滞在時間が 24 時間以上。
2. リッチモンド興奮鎮静スケール (RASS) スコアが 1 ポイントを超えています (落ち着きのない: 不安または恐怖を感じますが、動作は攻撃的または活発ではありません)。
3. 脳神経外科開頭術後の患者。 除外基準

1.深い鎮静（PaO2/FiO2≤100mmHg、筋弛緩療法中の意識消失、てんかん重積状態、手術または外科的条件による絶対制動、重度の外傷性脳損傷および頭蓋高血圧症、治療的低体温療法およびその他の臨床評価）を必要とする患者は、次のことを行う必要があります。 RASS <-2) を維持します。 2.呼吸中枢を構成する髄質ブルガンを損傷する可能性があり、鎮痛薬の使用を避ける患者。 3.失語症、精神系の病歴（統合失調症、躁状態、錯乱、認知機能障害の病歴）、全身発作状態、昏睡患者、術後失語症などの様々な理由によりRASSスコアを評価できない患者。 4.登録の1週間以上前に鎮静剤またはオピオイド鎮痛剤を使用している患者。 5.ICU滞在予定時間が24時間未満であること。 6.せん妄、アルコール離脱症状、精神疾患、または抗精神病薬を使用している患者。 7.重度の肝機能異常（チャイルド・ピューグレードC）。 8.腎代替療法を必要とする腎不全。 9.ICU中に外科的治療が必要な場合（腰椎穿刺、心室ドレナージなどの短期間の手術を除く）。 10.薬物アレルギーまたはその他の禁忌を研究する。 11.妊娠中または授乳中の女性。 12. 他の RCT テストで誰が選ばれたか。 13.患者自身または法的に権限を与えられた人物が治験に参加する意思がない場合。 14.治験責任医師は、患者が組み入れに適していないと判断した（重度の低血圧、紛争の可能性など）。

研究介入 脳神経外科開頭術後に ICU に入院したすべての患者は毎日スクリーニングを受けます。 包含基準を満たす患者は研究に含まれる。 同センターでは、鎮静の深さと痛みがリッチモンド興奮鎮静スケール（RASS）と救命救急疼痛観察ツール（CPOT）によって定期的に評価され、目標値はそれぞれ-2～+1、0～1となります。

患者が不快感を感じている場合は、医師の診察を受け、患者の不快感の考えられる原因（例、低酸素症、チューブ閉塞、痛み）を調査します。 必要に応じて、患者を口頭で慰め、安心させる担当者が割り当てられます。 身体的拘束は決して行われなかった。 RASS スコアが 1 ポイントを超えても患者が依然として不快感を感じる場合は、非鎮静試験を受けます。

非鎮静試験では、鎮静を伴わない継続的な鎮痛がレミフェンタニルで行われます。 レミフェンタニルの初期用量は 6 ～ 9 μg/kg/h (0.1 ～ 0.15 μg/kg/分) で、レミフェンタニルの用量は 10 ～ 15 分ごとに調整されます (1.025 μg/kg/分)。鎮静。 レミフェンタニルの最大用量は 12 ug/kg/h (0.2 ug/kg/min) に達し、過剰なレミフェンタニルは許可されません [16]。 非鎮静試験の患者には鎮静剤は投与されないが、鎮痛のためにモルヒネのボーラス投与（2.5または5mg）を受ける可能性がある。 注入速度が 12 ug/kg/h (0.2 ug/kg/min) を超える場合 断続的な鎮痛剤投与後に注入が基準を満たさない場合、患者は安全性と臨床上のニーズを満たすためにミダゾラムまたはプロポフォールで鎮静されます。 また、十分な酸素供給や腹臥位を確保するために鎮静が必要であると臨床医が判断した場合、患者は従来の鎮痛鎮静グループで治療されます。 鎮静の目標は RASS スコア -2 ～ +1 でした。

一方、妄想（CAM-ICUスコア）は毎日7時と21時に評価され、治療が必要な場合は、最初の選択は非薬理学的介入（安心感または動員）を使用することでした。 そうでない場合は、ハロペリドール (1、2.5、または 5 mg) またはオランザピンなどの投薬が必要です。

研究薬：注射用塩酸リミフェンタニル（江蘇恩華製薬株式会社、商品名ルーフェン）、規格：2mg、H20143315、中国医薬品承認、有効期間24ヶ月、2-25℃。

サンプル サイズ この研究では、Power Analysis and Sample Size (PASS) 15.0 ソフトウェアの非劣性サンプル サイズ計算が使用されます。 この研究は非劣性の単一グループ計画です。 主要評価項目は、ICU での脳神経外科開頭術後の患者における非鎮静試験を使用した鎮静成功率です。 しかし、非鎮静試験の成功率に関するデータは報告されていないため、従来の鎮痛および鎮静管理の成功率を使用します。これは予想どおり 99% です。 非劣性のしきい値が 5%、I 誤差が 0.025、検定の検出力が 80% であると仮定します。 必要な対象サンプル数は 61 です。 減少率5%を考慮すると、この研究にはICUでの脳神経外科開頭術後の患者65人が登録されることが予想される。

統計分析 この研究では、分析の対象集団は完全分析セット (FAS) として定義されます。 FAS は、適格基準を満たさない症例を除いたすべての登録患者の母集団として定義されます。 患者の特徴データは中央値（範囲）として表現されます。 離散値として観察される項目については、各カテゴリの例の数とその割合が要約統計量を使用して計算されます。 ICU での費用、挿管期間、人工呼吸器なしの日数、ICU 滞在期間、入院期間、院内死亡率などのイベント発生までの時間データは、カプラン マイヤー法を使用して計算されます。 主要な分析の統計検定は、両側 5% の有意水準で実行されます。 統計的有意性は、p 値 <0.05 によって定義されます。 すべての分析は IBM SPSS (SPSS,24.0) を使用して実行されます。 ソフトウェア。