Werkzaamheid en veiligheid van niet-sedatieonderzoek bij patiënten na neurochirurgische craniotomie

Op de intensive care (ICU) vormen analgesie- en sedatiebehandelingen een belangrijk onderdeel van de klinische behandeling van patiënten. Het doel van de analgesie en sedatie omvat het verminderen van de pijn van de ziekte of katheters, het beheersen van angst, het verminderen van stressreacties, het verbeteren van de coördinatie van mechanische ventilatie en het verminderen van de schadelijke stimulatie. Na een craniotomie worden de patiënten altijd opgenomen op de IC. En postoperatieve agitatie na algemene anesthesie kan gepaard gaan met ernstige gevolgen, zoals ongeplande extubatie, verwondingen en een langer verblijf op de post-anesthesieafdeling. De incidentie van agitatie na electieve intracraniale operaties was 29%, wat hoger was dan eerder waargenomen bij andere chirurgische populaties. Neurochirurgische patiënten zijn mogelijk kwetsbaarder voor stress veroorzaakt door agitatie, vanwege de langere duur van de anesthesie, vertraagde extubatie en pijn en frontale pneumocephalus na craniotomie. Hersenlaesies en intracraniële manipulaties bij neurochirurgische patiënten kunnen de hersengebieden beïnvloeden, waarbij cognitie en emotie betrokken zijn, en er wordt aangenomen dat ze de postoperatieve cognitie beïnvloeden.

Het onderzoek naar analgesie en sedatie bij neurochirurgische populaties is echter ontoereikend. Bij de meeste onderzoeken naar analgesie en sedatie op de IC werden de neurochirurgische patiënten uitgesloten. Deze patiënten zijn bijzonder vanwege de cruciale rol ervan bij het evalueren van het bewustzijn en het onderzoek naar neurologische symptomen. De behandeling van analgesie en sedatie is moeilijk. De afgelopen jaren heeft een onderzoek in één centrum aangetoond dat de groep zonder sedatie meer dagen zonder mechanische beademing had en een korter verblijf op de intensive care had. Niet-sedatie biedt een nieuwe manier voor analgesie en sedatie. Bovendien hebben we tijdens ons klinische werk gemerkt dat een niet-sedatieonderzoek een nuttig project kan zijn om agitatie bij patiënten na een neurochirurgische craniotomie te verminderen. Gezien de werkzaamheid en veiligheid van niet-sedatiestudies bij patiënten na een neurochirurgische craniotomie is verder onderzoek nodig. Daarom hebben we deze eenarmige, single-center prospectieve studie uitgevoerd bij volwassen patiënten die na een neurochirurgische craniotomie op de intensive care werden opgenomen. Het doel van de studie is om de werkzaamheid en veiligheid van niet-sedatiestrategieën te onderzoeken bij patiënten die op de IC worden opgenomen na een neurochirurgische craniotomie, in de hoop een nieuwe richting te bieden voor analgesie en sedatie van patiënten na een neurochirurgische craniotomie.

Studieopzet Deze single-center, single-arm, open-label klinische studie zal worden uitgevoerd op de afdeling Critical Care Unit, Beijng Tiantan Hospital, Capital Medical University in China, waar zich een neurochirurgie-eenheid bevindt. De ICU ontvangt voornamelijk neurokritische zorgpatiënten na een neurochirurgische craniotomie. Als de patiënten aan de screeningcriteria voldoen, worden ze voor het onderzoek gerekruteerd. De studie is bedoeld om de werkzaamheid en veiligheid van een niet-sedatieonderzoek bij patiënten na een neurochirurgische craniotomie te onderzoeken. Over dit onderzoek wordt gerapporteerd volgens de rapportagerichtlijnen van de Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials (SPIRIT).

Geïnformeerde toestemming Alle patiënten die na een neurochirurgische craniotomie op de IC worden opgenomen, worden gescreend. Voor opname moeten alle patiënten eerst schriftelijke geïnformeerde toestemming geven en mondeling gedetailleerde protocolinstructies ontvangen. Geïnformeerde toestemming omvat het doel van het onderzoek, de noodzaak van pijnstillers en sedatie, de voor- en nadelen van het protocol, en een lijst met mogelijke bijwerkingen of risico's die aan de behandeling zijn verbonden. Deelnemers worden er ook van op de hoogte gebracht dat zij zich op elk moment en om welke reden dan ook uit het onderzoek kunnen terugtrekken. Geen enkele patiënt zal aan het onderzoek deelnemen zonder de formele procedure van geïnformeerde toestemming.

Inclusiecriteria

1. Leeftijd: 18-85 jaar, met verblijf op de IC > 24 uur;
2. De score op de Richmond Agitatie-Sedatieschaal (RASS) is groter dan 1 punt (rusteloos: angstig of ongerust, maar bewegingen niet agressief of krachtig);
3. Patiënten na neurochirurgische craniotomie. Uitsluitingscriteria

1.Patiënten die diepe sedatie nodig hebben (PaO2/FiO2≤100 mmHg, bewustzijnsverlies tijdens therapie met spierverslappers, status epilepticus, absoluut remmen voor chirurgische of chirurgische omstandigheden, ernstig traumatisch hersenletsel en craniale hypertensie, therapeutische hypothermie en andere klinische beoordelingen moeten handhaaf RASS <-2); 2.Patiënten die de medullaire bullongans kunnen beschadigen die het ademhalingscentrum bevatten en de toepassing van pijnstillende medicijnen vermijden; 3.Patiënten die de RASS-score niet kunnen beoordelen vanwege verschillende redenen, zoals afasie, geschiedenis van het mentale systeem (schizofrenie, manie, verwarring, geschiedenis van cognitieve disfunctie), gegeneraliseerde aanvalsstatus, comapatiënten, postoperatieve afasie, enz.; 4.Patiënten die sedativa of opioïde analgetica gebruiken ≥ 1 week vóór inschrijving; 5. De verwachte verblijfsduur op de intensive care bedraagt ​​minder dan 24 uur; 6.De patiënten met delirium, alcoholontwenningsverschijnselen of psychische aandoeningen of het gebruik van antipsychotica; 7. Ernstige abnormale leverfunctie (Child-Pugh graad C); 8. Nierinsufficiëntie waarvoor nierfunctievervangende therapie nodig is; 9. Tijdens de intensive care-afdeling is een chirurgische behandeling vereist (behalve bij korte operaties, zoals lumbaalpunctie, ventriculaire drainage, enz.); 10. Onderzoek naar medicijnallergie of andere contra-indicaties; 11.vrouwen tijdens zwangerschap of borstvoeding; 12. Wie werd geselecteerd in andere RCT-testen; 13.De patiënt zelf of de wettelijk gemachtigde persoon is niet bereid deel te nemen aan het onderzoek; 14. De onderzoeker oordeelde dat de patiënt niet geschikt is voor inclusie (zoals ernstige hypotensie; mogelijke geschillen, enz.).

Onderzoeksinterventie Alle patiënten die na een neurochirurgische craniotomie op de intensive care worden opgenomen, worden dagelijks gescreend. De patiënt die aan de inclusiecriteria voldoet, wordt in het onderzoek opgenomen. In het centrum zal de diepte van de sedatie en pijn routinematig worden beoordeeld door de Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) en de Critical Care Pain Observation Tool (CPOT), met gerichte waarden van respectievelijk -2 tot +1 en 0-1.

Als de patiënten zich niet op hun gemak voelen, wordt een arts geraadpleegd en worden mogelijke oorzaken voor het ongemak van de patiënt onderzocht (bijvoorbeeld hypoxie, obstructie van de buisjes, pijn). Indien nodig wordt een persoon toegewezen om de patiënt verbaal te troosten en gerust te stellen. Er zijn nooit fysieke beperkingen toegepast. Als patiënten zich nog steeds ongemakkelijk voelen bij een RASS-score van meer dan 1 punt, krijgen ze een niet-sedatieonderzoek.

Tijdens de niet-sedatiestudie wordt continue analgesie zonder sedatie uitgevoerd met remifentanil. De initiële dosis remifentanil is 6-9 µg/kg/uur (0,1 tot 0,15 µg/kg/min), en de dosis remifentanil zal elke 10-15 minuten (1,025 µg/kg/min) worden aangepast om een ​​optimaal niveau van remifentanil te bereiken. verdoving. De maximale dosis remifentanil bedraagt ​​12 ug/kg/uur (0,2 ug/kg/min), overmatig remifentanil is niet toegestaan[16]. De patiënten in de niet-sedatiestudie krijgen geen kalmerende middelen, maar kunnen bolusdoses (2,5 of 5 mg) morfine krijgen voor analgesie. Als de infusiesnelheid hoger is dan 12 ug/kg/u (0,2 ug/kg/min) en de infusie na intermitterende toediening van analgesie niet aan de norm voldoet, worden de patiënten om veiligheidsredenen en om aan de klinische behoeften te voldoen, gesedeerd met midazolam of propofol. En als de arts denkt dat sedatie nodig is om adequate oxygenatie of plaatsing in buikligging te garanderen, wordt de patiënt behandeld met de conventionele pijnstillende sedatiegroep. Het doel voor sedatie was de RASS-score van -2 tot +1.

Ondertussen werd de waanvoorstelling (CAM-ICU-score) dagelijks om 7.00 en 21.00 uur beoordeeld, en als behandeling nodig was, was de initiële keuze het gebruik van niet-farmacologische interventie (geruststelling of mobilisatie). Als dit niet het geval is, zijn medicijnen nodig, zoals haloperidol (1,2,5 of 5 mg) of olanzapine.

Studiemedicatie: Rmifentanilhydrochloride voor injectie (Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., LTD., handelsnaam Rufen), specificatie: 2 mg, H20143315, Chinese medicijngoedkeuring, geldigheidsduur van 24 maanden, 2-25 ℃.

Steekproefomvang In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van de non-inferioriteitsberekening van de steekproefomvang van Power Analysis and Sample Size (PASS) 15.0-software. Het onderzoek is een non-inferioriteitsdesign, een single group design. En het primaire eindpunt is het percentage succesvolle sedatie met behulp van niet-sedatieonderzoeken bij patiënten na een neurochirurgische craniotomie op de intensive care. Er zijn echter geen gegevens gerapporteerd over het succespercentage van onderzoeken zonder sedatie; we gebruiken het succespercentage van conventionele analgesie en sedatiemanagement, dat zoals verwacht 99% bedraagt. Stel dat de non-inferioriteitsdrempel 5% is, dat de I-fout 0,025 is en dat de testkracht 80% is. Het vereiste aantal in aanmerking komende monsters is 61. Gezien het dalingspercentage van 5% wordt verwacht dat het onderzoek 65 patiënten zal inschrijven na een neurochirurgische craniotomie op de intensive care.

Statistische analyse In dit onderzoek wordt de doelpopulatie voor de analyse gedefinieerd als een volledige analyseset (FAS). FAS wordt gedefinieerd als de populatie van alle ingeschreven patiënten, met uitzondering van gevallen die niet aan de geschiktheidscriteria zullen voldoen. Patiëntkarakteristieke gegevens worden uitgedrukt als mediaan (bereik). Voor items die als discrete waarden worden waargenomen, wordt het aantal voorbeelden in elke categorie en hun verhoudingen berekend met behulp van samenvattende statistieken. Gegevens over de tijd tot gebeurtenis, inclusief kosten op de intensive care, de duur van de intubatie, dagen zonder mechanische beademing, de duur van het verblijf op de intensive care, de duur van het ziekenhuisverblijf en de sterfte in het ziekenhuis, zullen worden berekend met behulp van de Kaplan-Meier-methode. Statistische tests voor de hoofdanalyse zullen worden uitgevoerd op een tweezijdig significantieniveau van 5%. Statistische significantie wordt gedefinieerd door een p-waarde<0,05. Alle analyses worden uitgevoerd met IBM SPSS (SPSS,24.0) software.