Effekt och säkerhet av icke-sederande studie på patienter efter neurokirurgisk kraniotomi

På intensivvårdsavdelningen (ICU) är analgesi och sederande behandling en viktig del av den kliniska handläggningen för patienterna. Syftet med analgesin och sederingen inkluderar att minska smärtan av sjukdomen eller katetrar, kontrollera ångest, minska stressrespons, förbättra koordinationen av mekanisk ventilation och minska den skadliga stimuleringen. Efter kraniotomi läggs patienterna alltid in på intensivvårdsavdelningen. Och postoperativ agitation efter generell anestesi kan vara förknippad med allvarliga konsekvenser, såsom oplanerad extubation, skador och längre vårdavdelning efter anestesi. Incidensen av agitation efter elektiva intrakraniella operationer var 29 %, vilket var högre än vad som tidigare observerats i andra kirurgiska populationer. Neurokirurgiska patienter kan vara mer sårbara för stress orsakad av agitation, på grund av längre anestesitid, försenad extubation och smärta och frontal pneumocephalus efter kraniotomi. Hjärnlesioner och intrakraniella manipulationer hos neurokirurgiska patienter kan påverka hjärnregionerna som involverar kognition och känslor, och antas påverka postoperativ kognition.

Undersökningarna av analgesi och sedering i neurokirurgiska populationer har dock varit otillräckliga. De flesta undersökningar om analgesi och sedering på intensivvårdsavdelningen uteslöts från neurokirurgiska patienter. Dessa patienter är speciella för dess avgörande betydelse för att utvärdera medvetande och neurologiska teckenundersökning. Analgesi och sedering hantering är svår. De senaste åren har en studie på ett enda center visat att icke-sederande grupp hade fler dagar utan mekanisk ventilation och kortare vistelse på intensivvårdsavdelningen. Icke-sedering ger ett nytt sätt för analgesi och sedering. Dessutom märkte vi under vårt kliniska arbete att försök utan sedering kan fungera som ett användbart projekt för att lindra agitation hos patienter efter neurokirurgisk kraniotomi. Med tanke på effektiviteten och säkerheten av icke-sederande studie på patienter efter neurokirurgisk kraniotomi, behövs ytterligare utredning. Därför genomförde vi denna enarmade, singelcenter prospektiva studie på vuxna patienter som lades in på ICU efter neurokirurgisk kraniotomi. Syftet med studien är att undersöka effektiviteten och säkerheten hos icke-sederande strategier hos patienter inlagda på intensivvårdsavdelning efter neurokirurgisk kraniotomi, i hopp om att ge en ny riktning för analgesi och sedering av patienter efter neurokirurgisk kraniotomi.

Studiedesign Den här en-center, enarmade, öppna kliniska studien kommer att genomföras på Department of Critical Care Unit, Beijng Tiantan Hospital, Capital Medical University i Kina, som har en neurokirurgisk enhet. ICU tar emot främst neurokritiska vårdpatienter efter neurokirurgisk kraniotomi. För att uppfylla screeningskriterierna kommer patienterna att rekryteras till studien. Studien är att undersöka effektiviteten och säkerheten av icke-sederande försök på patienter efter neurokirurgisk kraniotomi. Denna studie rapporteras enligt standardprotokollet: Rekommendationer för interventionsförsök (SPIRIT) rapporteringsriktlinjer.

Informerat samtycke Alla patienter som är inlagda på intensivvårdsavdelning efter neurokirurgisk kraniotomi kommer att screenas. För inkludering måste alla patienter först ge skriftligt informerat samtycke och muntligen få detaljerade protokollinstruktioner. Informerat samtycke kommer att inkludera syftet med studien, nödvändiga smärtstillande medel och sedering, fördelarna och nackdelarna med protokollet, en lista över möjliga biverkningar eller risker i samband med behandlingen. Deltagarna kommer också att informeras om att de kan dra sig ur studien när som helst av vilken anledning som helst. Ingen patient kommer att delta i studien utan det formella förfarandet med informerat samtycke.

Inklusionskriterier

1. Ålder: 18-85 år, med intensivvård > 24 timmar;
2. Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) poäng är större än 1 poäng (rastlös: orolig eller orolig men rörelser inte aggressiva eller kraftfulla);
3. Patienter efter neurokirurgisk kraniotomi. Uteslutningskriterier

1. Patienter som behöver djup sedering (PaO2/FiO2≤100 mmHg, medvetslöshet under muskelavslappnande behandling, status epilepticus, absolut inbromsning för kirurgiska eller kirurgiska tillstånd, allvarlig traumatisk hjärnskada och kraniell hypertoni, terapeutisk hypotermi och andra kliniska bedömningar måste göras bibehålla RASS <-2); 2. Patienter som kan skada märgen bullongans som innehåller andningscentrum och undvika applicering av smärtstillande läkemedel; 3. Patienter som inte kan bedöma RASS-poängen på grund av olika orsaker, såsom afasi, historia av mentala system (schizofreni, mani, förvirring, historia av kognitiv dysfunktion), generaliserat anfallsstatus, komapatienter, postoperativ afasi, etc.; 4. Patienter som använder lugnande medel eller opioidanalgetika ≥ 1 vecka före inskrivning; 5. Den förväntade ICU-vistelsen är mindre än 24 timmar; 6. Patienter med delirium, alkoholabstinenssymptom eller psykisk sjukdom eller användning av antipsykotiska läkemedel; 7. Allvarlig onormal leverfunktion (Child-Pugh grad C); 8. Njurinsufficiens som kräver njurersättningsterapi; 9. Kirurgisk behandling krävs under intensivvården (förutom korta operationer, såsom lumbalpunktion, ventrikulär dränage, etc.); 10. Studera läkemedelsallergi eller andra kontraindikationer; 11.kvinnor under graviditet eller amning; 12. Vem valdes ut i andra RCT-tester; 13. Patienten själv eller den juridiskt auktoriserade personen är inte villig att delta i prövningen; 14. Utredaren bedömde att patienten inte är lämplig för inkludering (såsom allvarlig hypotoni, potentiella tvister, etc.).

Studieintervention Alla patienter som tas in på intensivvårdsavdelningen efter neurokirurgisk kraniotomi kommer att screenas dagligen. Patienten som uppfyller inklusionskriterierna kommer att inkluderas i studien. I centrum kommer djupet av sedering och smärta att rutinmässigt bedömas av Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) och Critical Care Pain Observation Tool (CPOT), med målvärden på -2 till +1 respektive 0-1.

Om patienterna känner sig obekväma konsulteras en läkare och eventuella orsaker till patientens obehag utreds (t.ex. hypoxi, slangobstruktion, smärta). Vid behov får en person i uppdrag att muntligt trösta och lugna patienten. Fysiska begränsningar användes aldrig. Om patienter fortfarande känner sig obekväma med RASS-poäng högre än 1 poäng, kommer de att få en icke-sederande prövning.

Kontinuerlig analgesi utan sedering utförs med remifentanil under den icke-sederande prövningen. Den initiala dosen av remifentanil är 6-9 µg/kg/h (0,1 till 0,15 µg/kg/min), och dosen av remifentanil kommer att justeras var 10-15:e minut (1,025 ug/kg/min) för att uppnå optimal nivå av remifentanil. sedering. Den maximala dosen av remifentanil når 12 ug/kg/h (0,2 ug/kg/min), överskott av remifentanil är inte tillåtet[16]. Patienterna i den icke-sederande studien får inga lugnande medel men kan få bolusdoser (2,5 eller 5 mg) morfin för analgesi. Om infusionshastigheten är högre än 12 ug/kg/h (0,2 ug/kg/min) och infusionen misslyckas med att uppfylla standarden efter intermittent analgesi administrering, patienterna sederas med midazolam eller propofol för säkerhets skull och för att möta de kliniska behoven. Och om läkaren anser att sedering är nödvändig för att säkerställa adekvat syresättning eller placering i bukläge, kommer patienten att behandlas med den konventionella analgetiska sederingsgruppen. Målet för sedering var RASS-poängen -2 till +1.

Samtidigt utvärderades vanföreställningen (CAM-ICU-poäng) klockan 7:00 och 21:00 dagligen, och om behandling krävs var det initiala valet att använda icke-farmakologisk intervention (försäkran eller mobilisering). Om inte krävs medicinering, som kan inkludera haloperidol (1,2,5 eller 5 mg) eller olanzapin.

Studiemedicin: Rmifentanilhydroklorid för injektion (Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., LTD., handelsnamn Rufen), specifikation: 2mg, H20143315, kinesiskt läkemedelsgodkännande, giltighetstid på 24 månader, 2-25 ℃.

Provstorlek I den här studien används provstorleksberäkningen av icke-underlägsenhet för Power Analysis och Sample Size (PASS) 15.0 programvara. Studien är en non-inferiority, en enda gruppdesign. Och det primära effektmåttet är graden av framgångsrik sedering med icke-sederingsförsök hos patienter efter neurokirurgisk kraniotomi på intensivvårdsavdelningen. Det finns dock inga rapporterade data om den framgångsrika frekvensen av icke-sederande försök, vi använder den framgångsrika frekvensen på konventionell analgesi och sedering, vilket är 99% som förväntat. Antag att tröskeln för icke-underlägsenhet är 5 %, I-felet är 0,025 och testets styrka är 80 %. Det erforderliga antalet kvalificerade prover är 61. Med tanke på nedgången på 5 % förväntas studien att rekrytera 65 patienter efter neurokirurgisk kraniotomi på intensivvårdsavdelningen.

Statistisk analys I denna studie definieras målpopulationen för analysen som en fullständig analysuppsättning (FAS). FAS definieras som populationen av alla inskrivna patienter exklusive fall som inte kommer att uppfylla behörighetskriterierna. Patientkarakteristiska data kommer att uttryckas som median (intervall). För objekt som observeras som diskreta värden kommer antalet exempel i varje kategori och deras proportioner att beräknas med hjälp av sammanfattande statistik. Data från tid till händelse, inklusive kostnad på intensivvårdsavdelningen, intubationens varaktighet, dagar utan mekanisk ventilation, vistelsetid på intensivvårdsavdelningen, sjukhusvistelsens längd, dödlighet på sjukhus, kommer att beräknas med Kaplan-Meier-metoden. Statistiska tester för huvudanalysen kommer att utföras på en dubbelsidig 5% signifikansnivå. Statistisk signifikans definieras av ett p-värde <0,05. Alla analyser kommer att utföras med IBM SPSS (SPSS,24.0) programvara.