Účinnost a bezpečnost studie bez sedace u pacientů po neurochirurgické kraniotomii

Na jednotce intenzivní péče (JIP) je analgezie a sedace důležitou součástí klinické péče o pacienty. Cílem analgezie a sedace je snížení bolesti při onemocnění nebo katetrů, kontrola úzkosti, snížení stresové reakce, zlepšení koordinace mechanické ventilace a snížení škodlivé stimulace. Po kraniotomii jsou pacienti vždy přijímáni na JIP. A pooperační agitovanost po celkové anestezii může být spojena s vážnými následky, jako je neplánovaná extubace, úrazy a delší pobyt na jednotce poanesteziologické péče. Incidence agitovanosti po elektivních intrakraniálních operacích byla 29 %, což bylo více než dříve pozorované u jiných chirurgických populací. Neurochirurgičtí pacienti mohou být zranitelnější vůči stresu způsobenému agitací v důsledku delší doby trvání anestezie, opožděné extubace a bolesti a frontálního pneumocefalu po kraniotomii. Mozkové léze a intrakraniální manipulace u neurochirurgických pacientů mohou ovlivnit oblasti mozku, které zahrnují kognici a emoce, a předpokládá se, že ovlivňují pooperační kognici.

Výzkumy analgezie a sedace u neurochirurgických populací však byly nedostatečné. Většina výzkumů analgezie a sedace na JIP byla vyloučena u neurochirurgických pacientů. Tito pacienti jsou výjimeční svou klíčovostí při hodnocení vědomí a vyšetření neurologických příznaků. Léčba analgezie a sedace je obtížná. Jednocentrická studie z posledních let ukázala, že skupina bez sedace měla více dní bez umělé ventilace a kratší pobyt na JIP. Bez sedace poskytuje nový způsob analgezie a sedace. Během naší klinické práce jsme si navíc všimli, že nesedativní studie může sloužit jako užitečný projekt pro zmírnění agitovanosti u pacientů po neurochirurgické kraniotomii. Vzhledem k účinnosti a bezpečnosti nesedativní studie u pacientů po neurochirurgické kraniotomii je zapotřebí dalšího výzkumu. Proto jsme provedli tuto jednoramennou, jednocentrickou prospektivní studii u dospělých pacientů přijatých na JIP po neurochirurgické kraniotomii. Cílem studie je prozkoumat účinnost a bezpečnost nesedativních strategií u pacientů přijatých na JIP po neurochirurgické kraniotomii v naději, že poskytnou nový směr pro analgezii a sedaci pacientů po neurochirurgické kraniotomii.

Návrh studie Tato jednocentrová, jednoramenná, otevřená klinická studie bude provedena na oddělení kritické péče v nemocnici Beijng Tiantan, Capital Medical University v Číně, která má neurochirurgickou jednotku. JIP dostává především neurokritickou péči o pacienty po neurochirurgické kraniotomii. Pacienti, kteří splňují kritéria screeningu, budou zařazeni do studie. Cílem studie je prozkoumat účinnost a bezpečnost nesedativní studie u pacientů po neurochirurgické kraniotomii. Tato studie je hlášena podle standardních protokolových položek: Doporučení pro intervenční studie (SPIRIT).

Informovaný souhlas Všichni pacienti přijatí na JIP po neurochirurgické kraniotomii budou vyšetřeni. Pro zařazení musí všichni pacienti nejprve poskytnout písemný informovaný souhlas a ústně obdržet podrobné pokyny k protokolu. Informovaný souhlas bude obsahovat účel studie, nutnost analgetika a sedace, výhody a nevýhody protokolu, seznam možných nežádoucích účinků nebo rizik spojených s léčbou. Účastníci budou také informováni, že mohou ze studie kdykoli z jakéhokoli důvodu odstoupit. Žádný pacient se studie nezúčastní bez formálního postupu informovaného souhlasu.

Kritéria pro zařazení

1. Věk: 18-85 let, s pobytem na JIP > 24 hodin;
2. Skóre Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) je větší než 1 bod (Neklid: úzkostný nebo úzkostný, ale pohyby nejsou agresivní nebo energické);
3. Pacienti po neurochirurgické kraniotomii. Kritéria vyloučení

1. Pacienti, kteří potřebují hlubokou sedaci (PaO2/FiO2≤100 mmHg, ztráta vědomí během myorelaxační terapie, status epilepticus, absolutní brzdění při chirurgických nebo chirurgických stavech, těžké traumatické poranění mozku a kraniální hypertenze, terapeutická hypotermie a další klinická vyšetření potřebují udržovat RASS <-2); 2. Pacienti, kteří mohou poškodit dřeňový bulongans, který obsahuje dýchací centrum a vyhýbat se aplikaci analgetik; 3. Pacienti, kteří nemohou z různých důvodů posoudit skóre RASS, jako je afázie, historie duševního systému (schizofrenie, mánie, zmatenost, kognitivní dysfunkce v anamnéze), stav generalizovaných záchvatů, pacienti v kómatu, pooperační afázie atd.; 4. Pacienti, kteří užívají sedativa nebo opioidní analgetika ≥ 1 týden před zařazením do studie; 5. Předpokládaná doba pobytu na JIP kratší než 24 hodin; 6. Pacienti s deliriem, abstinenčními příznaky po alkoholu nebo duševním onemocněním nebo užíváním antipsychotik; 7. Závažná abnormální funkce jater (stupeň C podle Child-Pugha); 8. Renální insuficience vyžadující renální substituční terapii; 9.V průběhu JIP je nutná chirurgická léčba (kromě krátkých operací, jako je lumbální punkce, komorová drenáž atd.); 10. Studujte lékovou alergii nebo jiné kontraindikace; 11. ženy během těhotenství nebo kojení; 12. Kdo byl vybrán v jiných testech RCT; 13. Pacient sám nebo zákonem zmocněná osoba není ochoten zúčastnit se hodnocení; 14. Zkoušející usoudil, že pacient není vhodný pro zařazení (jako je těžká hypotenze; ​​potenciální spory atd.).

Intervence studie Všichni pacienti přijatí na JIP po neurochirurgické kraniotomii budou denně vyšetřováni. Do studie bude zařazen pacient splňující kritéria pro zařazení. V centru bude hloubka sedace a bolest rutinně hodnocena pomocí Richmondovy škály agitace-sedace (RASS) a nástroje pro pozorování bolesti v kritické péči (CPOT) s cílovými hodnotami -2 až +1 a 0-1.

Pokud jsou pacienti nepohodlní, je konzultován lékař a vyšetřují se všechny možné příčiny nepohodlí pacienta (např. hypoxie, obstrukce trubice, bolest). V případě potřeby je určena osoba, která pacienta verbálně uklidňuje a uklidňuje. Fyzická omezení nebyla nikdy použita. Pokud se pacienti se skóre RASS vyšším než 1 bod stále necítí nepohodlně, budou podrobeni studii bez sedace.

Kontinuální analgezie bez sedace se provádí s remifentanilem během nesedativní studie. Počáteční dávka remifentanilu je 6-9 µg/kg/h (0,1 až 0,15 µg/kg/min) a dávka remifentanilu bude upravována každých 10-15 minut (1,025 ug/kg/min), aby bylo dosaženo optimální hladiny sedace. Maximální dávka remifentanilu dosahuje 12 ug/kg/h (0,2 ug/kg/min), nadbytek remifentanilu není povolen[16]. Pacienti ve studii bez sedace nedostávají žádná sedativa, ale mohou dostávat bolusové dávky (2,5 nebo 5 mg) morfinu pro analgezii. Pokud je rychlost infuze vyšší než 12 ug/kg/h (0,2 ug/kg/min) a infuze nesplňuje standard po přerušovaném podání analgezie, pacienti jsou sedováni midazolamem nebo propofolem pro bezpečnost a splnění klinických potřeb. A pokud se lékař domnívá, že sedace je nezbytná k zajištění adekvátní oxygenace nebo umístění do polohy na břiše, bude pacient léčen konvenční skupinou s analgetickou sedací. Cílem pro sedaci bylo skóre RASS -2 až +1.

Mezitím byl blud (CAM-ICU skóre) hodnocen denně v 7:00 a 21:00, a pokud je nutná léčba, byla počáteční volbou použití nefarmakologické intervence (ujištění nebo mobilizace). Pokud ne, je nutná medikace, která může zahrnovat haloperidol (1, 2,5 nebo 5 mg) nebo olanzapin.

Studijní lék: Rmifentanil hydrochlorid pro injekci (Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., LTD., obchodní název Rufen), specifikace: 2 mg, H20143315, čínské schválení léku, doba platnosti 24 měsíců, 2-25 ℃.

Velikost vzorku V této studii je použit výpočet velikosti vzorku non-inferiority softwaru Power Analysis a Sample Size (PASS) 15.0. Studie je non-inferiority, jeden skupinový design. A primárním cílovým parametrem je míra úspěšné sedace pomocí nesedativních studií u pacientů po neurochirurgické kraniotomii na JIP. Nejsou však k dispozici žádné údaje o úspěšnosti pokusů bez sedace, používáme úspěšnost při konvenční analgezii a léčbě sedace, která je podle očekávání 99 %. Předpokládejme, že práh neinferiority je 5 %, chyba I je 0,025 a síla testu je 80 %. Požadovaný počet vhodných vzorků je 61. Vzhledem k poklesu o 5 % se očekává, že do studie bude zařazeno 65 pacientů po neurochirurgické kraniotomii na JIP.

Statistická analýza V této studii je cílová populace pro analýzu definována jako úplný soubor analýzy (FAS). FAS je definována jako populace všech zařazených pacientů s výjimkou případů, které nesplňují kritéria způsobilosti. Charakteristické údaje pacienta budou vyjádřeny jako medián (rozsah). U položek pozorovaných jako diskrétní hodnoty bude počet příkladů v každé kategorii a jejich podíl vypočítán pomocí souhrnných statistik. Údaje o době do události, včetně nákladů na JIP, délky intubace, dnů bez umělé ventilace, délky pobytu na JIP, délky hospitalizace, úmrtnosti v nemocnici, budou vypočteny pomocí Kaplan-Meierovy metody. Statistické testy pro hlavní analýzu budou provedeny na dvoustranné 5% hladině významnosti. Statistická významnost je definována hodnotou p<0,05. Všechny analýzy budou provedeny pomocí IBM SPSS (SPSS,24.0) software.