Eficacia y seguridad de un ensayo sin sedación en pacientes después de una craneotomía neuroquirúrgica

En la unidad de cuidados intensivos (UCI), el tratamiento con analgesia y sedación es una parte importante del manejo clínico de los pacientes. El objetivo de la analgesia y sedación incluye reducir el dolor de la enfermedad o de los catéteres, controlar la ansiedad, reducir la respuesta al estrés, mejorar la coordinación de la ventilación mecánica y reducir la estimulación nociva. Después de la craneotomía, los pacientes siempre ingresan en la UCI. Y la agitación postoperatoria después de la anestesia general puede estar asociada con consecuencias graves, como extubación no planificada, lesiones y estancias más prolongadas en la unidad de cuidados postanestésicos. La incidencia de agitación después de operaciones intracraneales electivas fue del 29%, mayor que la observada previamente en otras poblaciones quirúrgicas. Los pacientes neuroquirúrgicos pueden ser más vulnerables al estrés causado por la agitación, debido a la mayor duración de la anestesia, el retraso en la extubación y el dolor y el neumoencéfalo frontal poscraneotomía. Las lesiones cerebrales y las manipulaciones intracraneales en pacientes neuroquirúrgicos pueden afectar las regiones del cerebro que involucran la cognición y la emoción, y se supone que influyen en la cognición posoperatoria.

Sin embargo, las investigaciones sobre analgesia y sedación en poblaciones neuroquirúrgicas han sido inadecuadas. La mayoría de las investigaciones sobre analgesia y sedación en UCI excluyeron a los pacientes neuroquirúrgicos. Estos pacientes se caracterizan por la importancia de evaluar la conciencia y el examen de signos neurológicos. El manejo de la analgesia y la sedación es difícil. En los últimos años, un estudio unicéntrico demostró que el grupo sin sedación tenía más días sin ventilación mecánica y una estancia más corta en la UCI. La no sedación proporciona una nueva forma de analgesia y sedación. Además, durante nuestro trabajo clínico, notamos que las pruebas sin sedación pueden servir como un proyecto útil para remitir la agitación en pacientes después de una craneotomía neuroquirúrgica. Teniendo en cuenta la eficacia y seguridad de los ensayos sin sedación en pacientes después de una craneotomía neuroquirúrgica, se necesita más investigación. Por lo tanto, realizamos este estudio prospectivo de un solo centro y de un solo brazo en pacientes adultos ingresados ​​en la UCI después de una craneotomía por neurocirugía. El objetivo del estudio es explorar la eficacia y seguridad de estrategias sin sedación en pacientes ingresados ​​en la UCI después de una craneotomía neuroquirúrgica, con la esperanza de proporcionar una nueva dirección para la analgesia y la sedación de pacientes después de una craneotomía neuroquirúrgica.

Diseño del estudio Este estudio clínico de etiqueta abierta, de un solo centro y de un solo brazo se llevará a cabo en el Departamento de Unidad de Cuidados Críticos, Hospital Beijng Tiantan, Universidad Médica Capital en China, que cuenta con una unidad de neurocirugía. La UCI recibe principalmente pacientes de cuidados neurocríticos después de una craneotomía neuroquirúrgica. Al cumplir con los criterios de selección, los pacientes serán reclutados para el estudio. El estudio tiene como objetivo explorar la eficacia y seguridad de una prueba sin sedación en pacientes después de una craneotomía neuroquirúrgica. Este ensayo se informa de acuerdo con las pautas de informes de Elementos del protocolo estándar: Recomendaciones para ensayos intervencionistas (SPIRIT).

Consentimiento informado Todos los pacientes ingresados ​​en UCI después de una craneotomía neuroquirúrgica serán evaluados. Para su inclusión, todos los pacientes primero deberán proporcionar su consentimiento informado por escrito y recibir oralmente instrucciones detalladas del protocolo. El consentimiento informado incluirá el propósito del estudio, los analgésicos y sedantes necesarios, las ventajas y desventajas del protocolo, una lista de posibles efectos adversos o riesgos asociados al tratamiento. También se informará a los participantes que pueden retirarse del estudio en cualquier momento y por cualquier motivo. Ningún paciente participará en el estudio sin el procedimiento formal de consentimiento informado.

Criterios de inclusión

1. Edad: 18-85 años, con estancia en UCI > 24 horas;
2. La puntuación de la Escala de Agitación-Sedación de Richmond (RASS) es superior a 1 punto (Inquieto: ansioso o aprensivo pero movimientos no agresivos ni vigorosos);
3. Pacientes después de una craneotomía neuroquirúrgica. Criterios de exclusión

1. Los pacientes que necesitan sedación profunda (PaO2/FiO2≤100 mmHg, pérdida del conocimiento durante la terapia con relajantes musculares, estado epiléptico, frenado absoluto por condiciones quirúrgicas o quirúrgicas, lesión cerebral traumática grave e hipertensión craneal, hipotermia terapéutica y otras evaluaciones clínicas deben mantener RASS <-2); 2.Pacientes que puedan dañar los bullongans medulares que contienen el centro respiratorio y eviten la aplicación de analgésicos; 3.Pacientes que no pueden evaluar la puntuación RASS por diversos motivos, como afasia, antecedentes del sistema mental (esquizofrenia, manía, confusión, antecedentes de disfunción cognitiva), estado de convulsiones generalizadas, pacientes en coma, afasia posoperatoria, etc.; 4.Pacientes que usan sedantes o analgésicos opioides ≥ 1 semana antes de la inscripción; 5.El tiempo previsto de estancia en la UCI es inferior a 24 horas; 6. Los pacientes con delirio, síntomas de abstinencia de alcohol o enfermedad mental o el uso de fármacos antipsicóticos; 7. Función hepática anormal grave (grado C de Child-Pugh); 8.Insuficiencia renal que requiera terapia de reemplazo renal; 9.Se requiere tratamiento quirúrgico durante la UCI (excepto cirugías cortas, como punción lumbar, drenaje ventricular, etc.); 10.Estudiar alergia a medicamentos u otras contraindicaciones; 11.mujeres durante el embarazo o la lactancia; 12. Quién fue seleccionado en otras pruebas ECA; 13. El propio paciente o la persona legalmente autorizada no desea participar en el ensayo; 14. El investigador consideró que el paciente no es apto para su inclusión (como hipotensión grave, posibles disputas, etc.).

Intervención del estudio Todos los pacientes ingresados ​​en la UCI después de una craneotomía neuroquirúrgica serán evaluados diariamente. El paciente que cumpla con los criterios de inclusión será incluido en el estudio. En el centro, la profundidad de la sedación y el dolor se evaluarán de forma rutinaria mediante la Escala de Agitación-Sedación de Richmond (RASS) y la Herramienta de Observación del Dolor en Cuidados Críticos (CPOT), con valores objetivo de -2 a +1 y 0-1, respectivamente.

Si los pacientes se sienten incómodos, se consulta a un médico y se investiga cualquier posible causa del malestar del paciente (p. ej., hipoxia, obstrucción de las trompas, dolor). Si es necesario, se asigna a una persona para consolar y tranquilizar verbalmente al paciente. Nunca se utilizaron restricciones físicas. Si los pacientes aún se sienten incómodos con una puntuación RASS superior a 1 punto, recibirán una prueba sin sedación.

Se realiza analgesia continua sin sedación con remifentanilo durante la prueba sin sedación. La dosis inicial de remifentanilo es de 6-9 µg/kg/h (0,1 a 0,15 µg/kg/min), y la dosis de remifentanilo se ajustará cada 10-15 minutos (1,025 ug/kg/min) para alcanzar el nivel óptimo de sedación. La dosis máxima de remifentanilo alcanza los 12 ug/kg/h (0,2 ug/kg/min), no se permite el exceso de remifentanilo[16]. Los pacientes en el ensayo sin sedación no reciben ningún sedante, pero podrían recibir dosis en bolo (2,5 o 5 mg) de morfina como analgesia. Si la velocidad de infusión es superior a 12 ug/kg/h (0,2 ug/kg/min) y la infusión no cumple con el estándar después de la administración intermitente de analgesia, los pacientes son sedados con midazolam o propofol por seguridad y para satisfacer las necesidades clínicas. Y si el médico cree que la sedación es necesaria para asegurar una oxigenación adecuada o la colocación en decúbito prono, el paciente será tratado con el grupo de sedación analgésica convencional. El objetivo de la sedación fue la puntuación RASS de -2 a +1.

Mientras tanto, el delirio (puntuación CAM-ICU) se evaluó a las 7:00 y a las 21:00 diariamente, y si se requiere tratamiento, la elección inicial fue utilizar una intervención no farmacológica (tranquilización o movilización). De lo contrario, se requiere medicación, que puede incluir haloperidol (1, 2,5 o 5 mg) u olanzapina.

Medicación del estudio: clorhidrato de rmifentanilo inyectable (Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., LTD., nombre comercial Rufen), especificación: 2 mg, H20143315, aprobación del medicamento chino, período de validez de 24 meses, 2-25 ℃.

Tamaño de la muestra En este estudio, se utiliza el cálculo del tamaño de la muestra de no inferioridad del software Power Analysis and Sample Size (PASS) 15.0. El estudio es un diseño de no inferioridad, de un solo grupo. Y el criterio de valoración principal es la tasa de sedación exitosa utilizando ensayos sin sedación en los pacientes después de una craneotomía neuroquirúrgica en la UCI. Sin embargo, no hay datos informados sobre la tasa de éxito de las pruebas sin sedación; utilizamos la tasa de éxito del tratamiento con analgesia y sedación convencional, que es del 99% como se esperaba. Supongamos que el umbral de no inferioridad es del 5%, el error I es de 0,025 y la potencia de la prueba es del 80%. El número requerido de muestras elegibles es 61. Considerando la tasa de caída del 5%, se espera que el estudio inscriba a 65 pacientes después de una craneotomía neuroquirúrgica en la UCI.

Análisis estadístico En este estudio, la población objetivo del análisis se define como un conjunto de análisis completo (FAS). FAS se define como la población de todos los pacientes inscritos, excluyendo los casos que no cumplirán con los criterios de elegibilidad. Los datos característicos del paciente se expresarán como mediana (rango). Para los elementos observados como valores discretos, el número de ejemplos en cada categoría y sus proporciones se calcularán utilizando estadísticas resumidas. Los datos del tiempo hasta el evento, incluido el costo en la UCI, la duración de la intubación, los días sin ventilación mecánica, la duración de la estancia en la UCI, la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad en el hospital, se calcularán utilizando el método de Kaplan-Meier. Las pruebas estadísticas para el análisis principal se realizarán a un nivel de significancia bilateral del 5%. La significación estadística se define por un valor de p <0,05. Todos los análisis se realizarán utilizando IBM SPSS (SPSS,24.0) software.