Efficacia e sicurezza della sperimentazione senza sedazione nei pazienti dopo craniotomia neurochirurgica

Nell'unità di terapia intensiva (ICU), il trattamento di analgesia e sedazione rappresenta una parte importante della gestione clinica dei pazienti. Lo scopo dell'analgesia e della sedazione comprende la riduzione del dolore causato dalla malattia o dai cateteri, il controllo dell'ansia, la riduzione della risposta allo stress, il miglioramento della coordinazione della ventilazione meccanica e la riduzione della stimolazione nociva. Dopo la craniotomia, i pazienti vengono sempre ricoverati in terapia intensiva. Inoltre, l’agitazione postoperatoria dopo l’anestesia generale può essere associata a gravi conseguenze, come l’estubazione non pianificata, lesioni e una degenza più lunga nell’unità di cura post-anestesia. L'incidenza di agitazione dopo interventi intracranici elettivi è stata del 29%, superiore a quella precedentemente osservata in altre popolazioni chirurgiche. I pazienti neurochirurgici possono essere più vulnerabili allo stress causato dall'agitazione, a causa della maggiore durata dell'anestesia, dell'estubazione ritardata, del dolore e del pneumocefalo frontale post-craniotomia. Le lesioni cerebrali e le manipolazioni intracraniche nei pazienti neurochirurgici potrebbero influenzare le regioni del cervello che coinvolgono la cognizione e l'emozione e si presume influenzino la cognizione postoperatoria.

Tuttavia, le indagini sull’analgesia e sulla sedazione nelle popolazioni neurochirurgiche sono state inadeguate. La maggior parte delle ricerche sull'analgesia e sulla sedazione in terapia intensiva sono state escluse dai pazienti neurochirurgici. Questi pazienti sono speciali per la loro importanza nella valutazione della coscienza e dell'esame dei segni neurologici. La gestione dell’analgesia e della sedazione è difficile. Negli ultimi anni, uno studio monocentrico ha dimostrato che il gruppo non sedato ha trascorso più giorni senza ventilazione meccanica e una degenza più breve in terapia intensiva. La non sedazione fornisce un nuovo modo per l’analgesia e la sedazione. Inoltre, durante il nostro lavoro clinico, abbiamo notato che gli studi senza sedazione possono servire come progetto utile per alleviare l’agitazione nei pazienti dopo craniotomia neurochirurgica. Considerando l’efficacia e la sicurezza dello studio senza sedazione nei pazienti sottoposti a craniotomia neurochirurgica, sono necessarie ulteriori indagini. Pertanto, abbiamo condotto questo studio prospettico a braccio singolo e a centro singolo nei pazienti adulti ricoverati in terapia intensiva dopo craniotomia neurochirurgica. Lo scopo dello studio è esplorare l'efficacia e la sicurezza delle strategie di non sedazione nei pazienti ricoverati in terapia intensiva dopo craniotomia neurochirurgica, sperando di fornire una nuova direzione per l'analgesia e la sedazione dei pazienti dopo craniotomia neurochirurgica.

Disegno dello studio Questo studio clinico monocentrico, a braccio singolo e in aperto sarà condotto presso il Dipartimento di terapia intensiva dell'ospedale Beijng Tiantan, Capital Medical University in Cina, che dispone di un'unità di neurochirurgia. L'unità di terapia intensiva riceve principalmente pazienti in terapia neurocritica dopo craniotomia neurochirurgica. Soddisfacendo i criteri di screening, i pazienti verranno reclutati nello studio. Lo studio è quello di esplorare l'efficacia e la sicurezza della sperimentazione senza sedazione nei pazienti dopo craniotomia neurochirurgica. Questo studio è riportato secondo le linee guida per la segnalazione degli Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials (SPIRIT).

Consenso informato Tutti i pazienti ricoverati in terapia intensiva dopo craniotomia neurochirurgica saranno sottoposti a screening. Per l'inclusione, tutti i pazienti dovranno prima fornire il consenso informato scritto e ricevere oralmente istruzioni dettagliate sul protocollo. Il consenso informato includerà lo scopo dello studio, la necessità di analgesici e sedazione, i vantaggi e gli svantaggi del protocollo, un elenco di possibili effetti avversi o rischi associati al trattamento. I partecipanti verranno inoltre informati che potranno ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento e per qualsiasi motivo. Nessun paziente parteciperà allo studio senza la procedura formale di consenso informato.

Criteri di inclusione

1. Età: 18-85 anni, con degenza in terapia intensiva > 24 ore;
2. Il punteggio della Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) è maggiore di 1 punto (Irrequieto: ansioso o apprensivo ma movimenti non aggressivi o vigorosi);
3. Pazienti dopo craniotomia neurochirurgica. Criteri di esclusione

1. I pazienti che necessitano di sedazione profonda (PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg, perdita di coscienza durante la terapia miorilassante, stato epilettico, frenata assoluta per condizioni chirurgiche o chirurgiche, grave lesione cerebrale traumatica e ipertensione cranica, ipotermia terapeutica e altre valutazioni cliniche devono mantenere RASS <-2); 2.Pazienti che potrebbero danneggiare il bullon midollare che contiene il centro respiratorio ed evitare l'applicazione di farmaci analgesici; 3.Pazienti che non possono valutare il punteggio RASS per vari motivi, come afasia, storia del sistema mentale (schizofrenia, mania, confusione, storia di disfunzione cognitiva), stato convulsivo generalizzato, pazienti in coma, afasia postoperatoria, ecc.; 4.Pazienti che utilizzano sedativi o analgesici oppioidi ≥ 1 settimana prima dell'arruolamento; 5.Tempo di degenza previsto in terapia intensiva inferiore a 24 ore; 6.I pazienti con delirio, sintomi di astinenza da alcol o malattie mentali o che fanno uso di farmaci antipsicotici; 7.Grave funzionalità epatica anormale (Child-Pugh grado C); 8.Insufficienza renale che richiede terapia sostitutiva renale; 9. È necessario un trattamento chirurgico durante il ricovero in terapia intensiva (ad eccezione di interventi chirurgici brevi, come puntura lombare, drenaggio ventricolare, ecc.); 10.Studiare allergie ai farmaci o altre controindicazioni; 11.donne in gravidanza o allattamento; 12. Chi è stato selezionato in altri test RCT; 13.Il paziente stesso o la persona legalmente autorizzata non è disposto a partecipare allo studio; 14. Lo sperimentatore ha ritenuto che il paziente non fosse idoneo all'inclusione (ad esempio grave ipotensione; potenziali controversie, ecc.).

Intervento in studio Tutti i pazienti ricoverati in terapia intensiva dopo craniotomia neurochirurgica saranno sottoposti a screening quotidiano. Il paziente che soddisfa i criteri di inclusione sarà incluso nello studio. Nel centro, la profondità della sedazione e del dolore verranno valutati di routine mediante la Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) e il Critical Care Pain Observation Tool (CPOT), con valori target rispettivamente da -2 a +1 e 0-1.

Se i pazienti si sentono a disagio, viene consultato un medico e vengono studiate le possibili cause del disagio del paziente (p. es., ipossia, ostruzione della tuba, dolore). Se necessario, viene assegnata una persona che conforta verbalmente e rassicura il paziente. Non sono mai state utilizzate restrizioni fisiche. Se i pazienti si sentono ancora a disagio con un punteggio RASS superiore a 1 punto, riceveranno una prova di non sedazione.

L'analgesia continua senza sedazione viene eseguita con remifentanil durante lo studio senza sedazione. La dose iniziale di remifentanil è 6-9 µg/kg/h (da 0,1 a 0,15 µg/kg/min) e la dose di remifentanil sarà aggiustata ogni 10-15 minuti (1,025 ug/kg/min) per raggiungere il livello ottimale di sedazione. La dose massima di remifentanil raggiunge i 12 ug/kg/h (0,2 ug/kg/min), non è consentito un eccesso di remifentanil[16]. I pazienti nello studio senza sedazione non ricevono alcun sedativo ma potrebbero ricevere dosi in bolo (2,5 o 5 mg) di morfina per l'analgesia. Se la velocità di infusione è superiore a 12 ug/kg/h (0,2 ug/kg/min) e l’infusione non riesce a soddisfare lo standard dopo la somministrazione intermittente dell’analgesia, i pazienti vengono sedati con midazolam o propofol per sicurezza e per soddisfare le esigenze cliniche. E se il medico ritiene che la sedazione sia necessaria per garantire un'adeguata ossigenazione o il posizionamento in posizione prona, il paziente verrà trattato con il gruppo di sedazione analgesica convenzionale. L’obiettivo per la sedazione era il punteggio RASS compreso tra -2 e +1.

Nel frattempo, il delirio (punteggio CAM-ICU) è stato valutato ogni giorno alle 7:00 e alle 21:00 e, se è necessario un trattamento, la scelta iniziale è stata quella di utilizzare un intervento non farmacologico (rassicurazione o mobilizzazione). In caso contrario, è necessario ricorrere ai farmaci, che possono includere aloperidolo (1,2,5 o 5 mg) o olanzapina.

Farmaco in studio: Rmifentanil cloridrato iniettabile (Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., LTD., nome commerciale Rufen), specifica: 2 mg, H20143315, approvazione del farmaco cinese, periodo di validità di 24 mesi, 2-25 ℃.

Dimensione del campione In questo studio viene utilizzato il calcolo della dimensione del campione di non inferiorità del software Power Analysis and Sample Size (PASS) 15.0. Lo studio è un disegno di non inferiorità, a gruppo singolo. E l'endpoint primario è il tasso di successo della sedazione utilizzando studi di non sedazione nei pazienti dopo craniotomia neurochirurgica in terapia intensiva. Tuttavia, non sono disponibili dati sul tasso di successo degli studi senza sedazione; utilizziamo il tasso di successo sull'analgesia convenzionale e sulla gestione della sedazione, che è del 99% come previsto. Supponiamo che la soglia di non inferiorità sia del 5%, l'errore I è 0,025 e la potenza del test è dell'80%. Il numero richiesto di campioni idonei è 61. Considerando il tasso di abbandono del 5%, si prevede che lo studio arruolerà 65 pazienti dopo craniotomia neurochirurgica in terapia intensiva.

Analisi statistica In questo studio, la popolazione target per l'analisi è definita come un set di analisi completo (FAS). La FAS è definita come la popolazione di tutti i pazienti arruolati esclusi i casi che non soddisfano i criteri di ammissibilità. I dati caratteristici del paziente saranno espressi come mediana (intervallo). Per gli elementi osservati come valori discreti, il numero di esempi in ciascuna categoria e le loro proporzioni verranno calcolati utilizzando statistiche riassuntive. I dati relativi al tempo all'evento, inclusi i costi in terapia intensiva, la durata dell'intubazione, i giorni senza ventilazione meccanica, la durata della degenza in terapia intensiva, la durata della degenza ospedaliera, la mortalità in ospedale, saranno calcolati utilizzando il metodo Kaplan-Meier. I test statistici per l'analisi principale verranno eseguiti con un livello di significatività del 5% a due code. La significatività statistica è definita da un valore p<0,05. Tutte le analisi verranno eseguite utilizzando IBM SPSS (SPSS,24.0) software.