Effekt og sikkerhed af ikke-sedationsforsøg hos patienter efter neurokirurgisk kraniotomi

På intensivafdelingen (ICU) er analgesi og sedationsbehandling en vigtig del af den kliniske ledelse for patienterne. Formålet med analgesien og sedationen omfatter at reducere smerte ved sygdommen eller katetre, kontrollere angst, reducere stressrespons, forbedre koordineringen af ​​mekanisk ventilation og reducere den skadelige stimulation. Efter kraniotomi bliver patienterne altid indlagt på intensivafdeling. Og postoperativ agitation efter generel anæstesi kan være forbundet med alvorlige konsekvenser, såsom uplanlagt ekstubation, skader og længere post-anæstesi plejeafdeling. Incidensen af ​​agitation efter elektive intrakranielle operationer var 29 %, hvilket var højere end det tidligere observeret i andre kirurgiske populationer. Neurokirurgiske patienter kan være mere sårbare over for stress forårsaget af agitation på grund af længere anæstesivarighed, forsinket ekstubation og smerter og postkraniotomi frontal pneumocephalus. Hjernelæsioner og intrakranielle manipulationer hos neurokirurgiske patienter kan påvirke hjerneregionerne, som involverer kognition og følelser, og antages at påvirke postoperativ kognition.

Imidlertid har undersøgelserne af analgesi og sedation i neurokirurgiske populationer været utilstrækkelige. De fleste undersøgelser om analgesi og sedation på intensivafdelingen blev udelukket fra de neurokirurgiske patienter. Disse patienter er specielle for dets afgørende betydning for evaluering af bevidstheds- og neurologiske tegnundersøgelse. Analgesi og sedationshåndtering er vanskelig. De seneste år viste en enkeltcenterundersøgelse, at ikke-sedationsgruppen havde flere dage uden mekanisk ventilation og kortere ophold på intensivafdelingen. Ikke-sedation giver en ny måde for analgesi og sedation. Under vores kliniske arbejde har vi desuden bemærket, at forsøg med ikke-sedation kan tjene som et nyttigt projekt til at afhjælpe agitation hos patienter efter neurokirurgisk kraniotomi. I betragtning af effektiviteten og sikkerheden af ​​ikke-sedationsforsøg hos patienter efter neurokirurgisk kraniotomi er yderligere undersøgelse nødvendig. Derfor gennemførte vi denne prospektive enkeltarmede enkelt-center-undersøgelse i de voksne patienter, der blev indlagt på intensivafdeling efter neurokirurgisk kraniotomi. Formålet med undersøgelsen er at udforske effektiviteten og sikkerheden af ​​ikke-sedationsstrategier hos patienter indlagt på intensivafdeling efter neurokirurgisk kraniotomi i håb om at give en ny retning for analgesi og sedation af patienter efter neurokirurgisk kraniotomi.

Studiedesign Dette enkelt-center, enkeltarmede, åbne kliniske studie vil blive udført i afdelingen for kritisk pleje, Beijng Tiantan Hospital, Capital Medical University i Kina, som er med en neurokirurgisk enhed. ICU modtager primært neurokritiske patienter efter neurokirurgisk kraniotomi. I henhold til screeningskriterierne vil patienterne blive rekrutteret til undersøgelsen. Undersøgelsen skal undersøge effektiviteten og sikkerheden af ​​ikke-sedationsforsøg hos patienter efter neurokirurgisk kraniotomi. Dette forsøg rapporteres i henhold til standardprotokolpunkterne: Anbefalinger for Interventionelle forsøg (SPIRIT) rapporteringsretningslinjer.

Informeret samtykke Alle patienter indlagt på intensivafdeling efter neurokirurgisk kraniotomi vil blive screenet. For inklusion skal alle patienter først give skriftligt informeret samtykke og mundtligt modtage detaljerede protokolinstruktioner. Informeret samtykke vil omfatte formålet med undersøgelsen, de nødvendige analgetika og sedation, fordele og ulemper ved protokollen, en liste over mulige bivirkninger eller risici forbundet med behandlingen. Deltagerne vil også blive informeret om, at de kan trække sig fra undersøgelsen til enhver tid uanset årsag. Ingen patient vil deltage i undersøgelsen uden den formelle procedure med informeret samtykke.

Inklusionskriterier

1. Alder: 18-85 år, med intensivophold > 24 timer;
2. Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)-score er større end 1 point (Rastless: angst eller ængstelig, men bevægelser ikke aggressive eller kraftige);
3. Patienter efter neurokirurgisk kraniotomi. Eksklusionskriterier

1. Patienter, der har behov for dyb sedation (PaO2/FiO2≤100 mmHg, bevidsthedstab under muskelafslappende terapi, status epilepticus, absolut opbremsning for kirurgiske eller kirurgiske tilstande, alvorlig traumatisk hjerneskade og kraniel hypertension, terapeutisk hypotermi og andre kliniske vurderinger skal opretholde RASS <-2); 2.Patienter, der kan beskadige marvbulonganerne, som indeholder åndedrætscentret og undgå anvendelse af smertestillende medicin; 3.Patienter, der ikke kan vurdere RASS-scoren på grund af forskellige årsager, såsom afasi, historie med mentale system (skizofreni, mani, forvirring, historie med kognitiv dysfunktion), generaliseret anfaldsstatus, komapatienter, postoperativ afasi osv.; 4.Patienter, der bruger beroligende midler eller opioidanalgetika ≥ 1 uge før indskrivning; 5. Den forventede ICU-opholdstid på mindre end 24 timer; 6. Patienterne med delirium, alkoholabstinenssymptomer eller psykisk sygdom eller brug af antipsykotiske lægemidler; 7. Alvorlig unormal leverfunktion (Child-Pugh grad C); 8. Nyreinsufficiens, der kræver nyreudskiftningsterapi; 9. Kirurgisk behandling er påkrævet under intensivafdelingen (bortset fra kort operation, såsom lumbalpunktur, ventrikulær dræning osv.); 10. Undersøg lægemiddelallergi eller andre kontraindikationer; 11.kvinder under graviditet eller amning; 12. Hvem blev udvalgt i andre RCT-tests; 13. Patienten selv eller den juridisk autoriserede person er ikke villig til at deltage i forsøget; 14. Investigator vurderede, at patienten ikke er egnet til inklusion (såsom svær hypotension, potentielle tvister osv.).

Studieintervention Alle patienter indlagt på intensivafdeling efter neurokirurgisk kraniotomi vil blive screenet dagligt. Patienten, der opfylder inklusionskriterierne, vil blive inkluderet i undersøgelsen. I midten vil dybden af ​​sedation og smerte rutinemæssigt blive vurderet af Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) og Critical Care Pain Observation Tool (CPOT), med målværdier på henholdsvis -2 til +1 og 0-1.

Hvis patienterne er utilpas, konsulteres en læge, og eventuelle årsager til patientens ubehag undersøges (f.eks. hypoxi, slangeobstruktion, smerter). Om nødvendigt tildeles en person til verbalt at trøste og berolige patienten. Fysiske begrænsninger blev aldrig brugt. Hvis patienter stadig føler sig utilpas med en RASS-score på mere end 1 point, vil de modtage et ikke-sedationsforsøg.

Kontinuerlig analgesi uden sedation udføres med remifentanil under ikke-sedationsforsøget. Startdosis af remifentanil er 6-9 µg/kg/h (0,1 til 0,15 µg/kg/min), og dosis af remifentanil vil blive justeret hvert 10.-15. minut (1,025 ug/kg/min) for at opnå et optimalt niveau af remifentanil. sedation. Den maksimale dosis af remifentanil når 12 ug/kg/t (0,2 ug/kg/min), overskydende remifentanil er ikke tilladt[16]. Patienterne i forsøget med ikke-sedation modtager ingen beroligende midler, men kan modtage bolusdoser (2,5 eller 5 mg) morfin til analgesi. Hvis infusionshastigheden er større end 12 ug/kg/t (0,2 ug/kg/min) og infusionen ikke opfylder standarden efter intermitterende analgesiadministration, sederes patienterne med midazolam eller propofol for sikkerhed og opfyldelse af de kliniske behov. Og hvis klinikeren mener, at sedation er nødvendig for at sikre tilstrækkelig iltning eller anbringelse i liggende stilling, vil patienten blive behandlet med den konventionelle smertestillende sedationsgruppe. Målet for sedation var RASS-scoren på -2 til +1.

I mellemtiden blev vrangforestillingen (CAM-ICU-score) vurderet kl. 7:00 og 21:00 dagligt, og hvis behandling er påkrævet, var det første valg at anvende ikke-farmakologisk intervention (beroelse eller mobilisering). Hvis ikke, er medicin påkrævet, som kan omfatte haloperidol (1,2,5 eller 5 mg) eller olanzapin.

Undersøgelsesmedicin: Rmifentanilhydrochlorid til injektion (Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., LTD., handelsnavn Rufen), specifikation: 2mg, H20143315, kinesisk lægemiddelgodkendelse, gyldighedsperiode på 24 måneder, 2-25 ℃.

Prøvestørrelse I denne undersøgelse anvendes non-inferiority prøvestørrelsesberegningen af ​​Power Analysis og Sample Size (PASS) 15.0 software. Undersøgelsen er et non-inferiority, et enkelt gruppedesign. Og det primære endepunkt er frekvensen af ​​vellykket sedation ved hjælp af ikke-sedationsforsøg hos patienter efter neurokirurgisk kraniotomi på intensivafdeling. Der er dog ingen rapporterede data om den vellykkede sats for ikke-sedationsforsøg, vi bruger succesraten på konventionel analgesi og sedationsbehandling, som er 99% som forventet. Antag, at non-inferioritetstærsklen er 5 %, I-fejlen er 0,025, og testens styrke er 80 %. Det nødvendige antal kvalificerede prøver er 61. I betragtning af faldraten på 5 % forventes undersøgelsen at inkludere 65 patienter efter neurokirurgisk kraniotomi på intensivafdeling.

Statistisk analyse I denne undersøgelse er målpopulationen for analysen defineret som et komplet analysesæt (FAS). FAS er defineret som populationen af ​​alle indskrevne patienter eksklusive tilfælde, der ikke opfylder berettigelseskriterierne. Patientkarakteristiske data vil blive udtrykt som median (interval). For elementer observeret som diskrete værdier vil antallet af eksempler i hver kategori og deres proportioner blive beregnet ved hjælp af opsummerende statistik. Time-to-hændelse data, inklusive omkostninger på intensivafdeling, varigheden af ​​intubation, dage uden mekanisk ventilation, liggetid på intensivafdelingen, længde på hospitalsophold, dødelighed på hospital, vil blive beregnet ved hjælp af Kaplan-Meier metoden. Statistiske tests til hovedanalysen vil blive udført på et tosidet 5 % signifikansniveau. Statistisk signifikans er defineret ved en p-værdi <0,05. Alle analyser vil blive udført ved hjælp af IBM SPSS (SPSS,24.0) software.