神经外科开颅手术后患者非镇静试验的有效性和安全性

在重症监护病房（ICU）中，镇痛和镇静治疗是患者临床管理的重要组成部分。 镇痛和镇静的目的包括减轻疾病或导管的疼痛、控制焦虑、减轻应激反应、改善机械通气的协调性、减少有害刺激。 开颅手术后，患者总是被送进​​ICU。 全身麻醉后的术后躁动可能会导致严重后果，例如意外拔管、受伤和麻醉后在监护室停留时间更长。 择期颅内手术后躁动的发生率为 29%，高于之前在其他手术人群中观察到的发生率。 由于麻醉持续时间较长、拔管延迟和疼痛以及开颅术后额叶气脑，神经外科患者可能更容易受到躁动引起的压力。 神经外科患者的脑部病变和颅内操作可能会影响涉及认知和情感的大脑区域，并被认为会影响术后认知。

然而，对神经外科人群镇痛和镇静的研究还不够。 大多数关于ICU镇痛和镇静的研究都排除了神经外科患者。 这些患者的特殊之处在于评估意识和神经体征检查的重要性。 镇痛和镇静管理很困难。 近年来的单中心研究显示，非镇静组没有机械通气的天数更长，入住ICU的时间更短。 非镇静为镇痛镇静提供了新的途径。 此外，在我们的临床工作中，我们注意到非镇静试验可能作为缓解神经外科开颅手术后患者躁动的有用项目。 考虑到神经外科开颅术后患者非镇静试验的有效性和安全性，需要进一步研究。 因此，我们对神经外科开颅手术后入住 ICU 的成年患者进行了这项单臂、单中心前瞻性研究。 该研究旨在探讨神经外科开颅术后入住ICU患者非镇静策略的有效性和安全性，希望为神经外科开颅术后患者镇痛镇静提供新方向。

研究设计 这项单中心、单臂、开放标签的临床研究将在中国首都医科大学附属北京天坛医院重症监护室进行，该病房设有神经外科。 ICU主要接收神经外科开颅手术后的神经重症患者。 符合筛选标准的患者将被招募参加研究。 该研究旨在探讨神经外科开颅术后患者非镇静试验的有效性和安全性。 该试验是根据标准方案项目：介入试验建议 (SPIRIT) 报告指南进行报告的。

知情同意 所有神经外科开颅手术后入住 ICU 的患者都将接受筛查。 为了纳入，所有患者首先需要提供书面知情同意并口头接受详细的方案说明。 知情同意书将包括研究目的、镇痛和镇静的必要性、方案的优点和缺点、与治疗相关的可能的不良反应或风险列表。 参与者还将被告知他们可以随时以任何理由退出研究。 未经正式的知情同意程序，任何患者都不会参与研究。

纳入标准

1. 年龄：18-85岁，ICU住院时间>24小时；
2. 里士满激动-镇静量表（RASS）评分大于1分（焦躁不安：焦虑或忧虑，但动作不具有攻击性或剧烈）；
3. 神经外科开颅手术后的患者。 排除标准

1.需要深度镇静（PaO2/FiO2≤100 mmHg、肌松治疗中意识丧失、癫痫持续状态、手术或手术条件下绝对制动、严重颅脑损伤和颅高压、治疗性低温等临床评估的患者需要维持RASS<-2)； 2.可能损害呼吸中枢的延髓而避免使用镇痛药物的患者； 3.因各种原因无法评估RASS评分的患者，如失语症、精神系统病史（精神分裂症、躁狂、精神错乱、认知功能障碍史）、全身性癫痫状态、昏迷患者、术后失语等； 4.入组前≥1周使用镇静剂或阿片类镇痛药的患者； 5.预计入住ICU时间少于24小时； 6.出现谵妄、酒精戒断症状或精神疾病或使用抗精神病药物的患者； 7.肝功能严重异常（Child-Pugh C级）； 8.肾功能不全需要肾脏替代治疗； 9.入住ICU期间需要手术治疗（短期手术除外，如腰椎穿刺、脑室引流等）； 10.研究药物过敏或其他禁忌症； 11.怀孕或哺乳期间的妇女； 12. 谁在其他 RCT 测试中被选中； 13.患者本人或者其合法授权人不愿意参加试验的； 14.研究者判断患者不适合纳入（如严重低血压；潜在纠纷等）。

研究干预 所有神经外科开颅手术后入住 ICU 的患者将每天接受筛查。 符合纳入标准的患者将被纳入研究。 在中心，将通过里士满激动镇静量表（RASS）和重症监护疼痛观察工具（CPOT）定期评估镇静和疼痛的深度，目标值分别为-2至+1和0-1。

如果患者感到不适，会咨询医生，并调查导致患者不适的任何可能原因（例如缺氧、管阻塞、疼痛）。 如果需要，会指派专人对患者进行口头安慰和安抚。 从未使用过身体约束。 如果患者对RASS评分大于1分仍然感到不舒服，他们将接受非镇静试验。

在非镇静试验期间，使用瑞芬太尼进行不镇静的持续镇痛。 瑞芬太尼的初始剂量为6-9 µg/kg/h（0.1至0.15 µg/kg/min），每10-15分钟调整一次瑞芬太尼剂量（1.025 ug/kg/min），以达到最佳水平镇静作用。 瑞芬太尼最大剂量达到12 ug/kg/h(0.2ug/kg/min),不允许过量使用瑞芬太尼[16]。 非镇静试验中的患者不接受任何镇静剂，但可以接受推注剂量（2.5 或 5 毫克）吗啡用于镇痛。 如果输注速度大于12ug/kg/h(0.2ug/kg/min) 间歇镇痛后输液不达标，为安全起见，采用咪达唑仑或异丙酚镇静，满足临床需要。 如果临床医生认为需要镇静以确保足够的氧合或处于俯卧位，则患者将接受常规镇痛镇静组的治疗。 镇静的目标是 RASS 评分为 -2 至 +1。

同时，每天7:00和21:00评估妄想症（CAM-ICU评分），如果需要治疗，最初选择采用非药物干预（安抚或动员）。 如果没有，则需要药物治疗，其中可能包括氟哌啶醇（1,2.5 或 5 毫克）或奥氮平。

研究药物：注射用盐酸瑞芬太尼（江苏恩华药业有限公司，商品名如芬），规格：2mg，国药准字H20143315，有效期24个月，2-25℃。

样本量本研究采用Power Analysis and Sample Size (PASS) 15.0软件的非劣效性样本量计算。 该研究是非劣效性、单组设计。 主要终点是 ICU 神经外科开颅手术后患者使用非镇静试验的成功镇静率。 然而，没有关于非镇静试验成功率的数据报道，我们采用常规镇痛和镇静管理的成功率，预期为99%。 假设非劣效阈值为 5%，I 误差为 0.025，检验功效为 80%。 所需合格样本数量为 61 个。 考虑到5%的下降率，该研究预计将入组65名在ICU接受神经外科开颅手术的患者。

统计分析 在本研究中，分析的目标人群被定义为完整分析集（FAS）。 FAS 定义为所有入组患者的人口，不包括不符合资格标准的病例。 患者特征数据将表示为中位数（范围）。 对于作为离散值观察的项目，将使用汇总统计来计算每个类别中的示例数量及其比例。 事件发生时间数据，包括 ICU 费用、插管持续时间、无机械通气天数、ICU 住院时间、住院时间、住院死亡率，将使用 Kaplan-Meier 方法计算。 主要分析的统计检验将在双尾 5% 显着性水平上进行。 统计显着性定义为 p 值<0.05。 所有分析都将使用 IBM SPSS (SPSS,24.0) 进行 软件。