Efficacité et sécurité de l'essai sans sédation chez les patients après une craniotomie neurochirurgicale

Dans l’unité de soins intensifs (USI), le traitement analgétique et sédatif constitue une partie importante de la prise en charge clinique des patients. L'objectif de l'analgésie et de la sédation comprend la réduction de la douleur liée à la maladie ou aux cathéters, le contrôle de l'anxiété, la réduction de la réponse au stress, l'amélioration de la coordination de la ventilation mécanique et la réduction des stimulations nocives. Après une craniotomie, les patients sont toujours admis en soins intensifs. Et l'agitation postopératoire après une anesthésie générale peut être associée à des conséquences graves, telles qu'une extubation imprévue, des blessures et un séjour plus long dans l'unité de soins post-anesthésie. L'incidence de l'agitation après des opérations intracrâniennes électives était de 29 %, ce qui était supérieur à celui observé précédemment dans d'autres populations chirurgicales. Les patients neurochirurgicaux peuvent être plus vulnérables au stress provoqué par l'agitation, en raison d'une durée d'anesthésie plus longue, d'un retard d'extubation et de douleurs et d'une pneumocéphalie frontale post-craniotomie. Les lésions cérébrales et les manipulations intracrâniennes chez les patients neurochirurgicaux pourraient affecter les régions cérébrales qui impliquent la cognition et l'émotion, et sont supposées influencer la cognition postopératoire.

Cependant, les études sur l'analgésie et la sédation dans les populations neurochirurgicales ont été insuffisantes. La plupart des recherches sur l'analgésie et la sédation en réanimation ont exclu les patients neurochirurgicaux. Ces patients sont particuliers par l'importance de l'évaluation de l'examen de la conscience et des signes neurologiques. La prise en charge de l'analgésie et de la sédation est difficile. Ces dernières années, une étude monocentrique a montré que le groupe non sédatif avait plus de jours sans ventilation mécanique et un séjour plus court en soins intensifs. La non-sédation offre une nouvelle voie d'analgésie et de sédation. De plus, au cours de notre travail clinique, nous avons remarqué qu'un essai sans sédation pouvait constituer un projet utile pour réduire l'agitation chez les patients après une craniotomie neurochirurgicale. Compte tenu de l’efficacité et de l’innocuité des essais sans sédation chez les patients après une craniotomie neurochirurgicale, des recherches plus approfondies sont nécessaires. Par conséquent, nous avons mené cette étude prospective monocentrique et à un seul bras chez les patients adultes admis en soins intensifs après une craniotomie neurochirurgicale. Le but de l'étude est d'explorer l'efficacité et la sécurité des stratégies de non-sédation chez les patients admis en soins intensifs après une craniotomie neurochirurgicale, dans l'espoir de fournir une nouvelle direction pour l'analgésie et la sédation des patients après une craniotomie neurochirurgicale.

Conception de l'étude Cette étude clinique ouverte, monocentrique, à un seul bras, sera menée dans le département de l'unité de soins intensifs de l'hôpital Beijng Tiantan, de la Capital Medical University en Chine, qui dispose d'une unité de neurochirurgie. L'USI reçoit principalement des patients en soins neurocritiques après une craniotomie neurochirurgicale. Répondant aux critères de sélection, les patients seront recrutés pour l'étude. L'étude vise à explorer l'efficacité et la sécurité des essais sans sédation chez les patients après une craniotomie neurochirurgicale. Cet essai est rapporté conformément aux éléments du protocole standard : Recommandations pour les essais interventionnels (SPIRIT) lignes directrices en matière de rapport.

Consentement éclairé Tous les patients admis en soins intensifs après une craniotomie neurochirurgicale seront dépistés. Pour l'inclusion, tous les patients devront d'abord fournir un consentement éclairé écrit et recevoir oralement des instructions détaillées sur le protocole. Le consentement éclairé comprendra le but de l'étude, les analgésiques et la sédation nécessaires, les avantages et les inconvénients du protocole, une liste des effets indésirables possibles ou des risques associés au traitement. Les participants seront également informés qu'ils peuvent se retirer de l'étude à tout moment et pour quelque raison que ce soit. Aucun patient ne participera à l'étude sans la procédure formelle de consentement éclairé.

Critères d'inclusion

1. Âge : 18-85 ans, avec séjour en soins intensifs > 24 heures ;
2. Le score de l'échelle d'agitation-sédation de Richmond (RASS) est supérieur à 1 point (Agité : anxieux ou appréhendé mais mouvements non agressifs ou vigoureux) ;
3. Patients après craniotomie neurochirurgicale. Critères d'exclusion

1. Les patients qui ont besoin d'une sédation profonde (PaO2/FiO2≤100 mmHg, perte de conscience pendant un traitement relaxant musculaire, état de mal épileptique, freinage absolu en cas de conditions chirurgicales ou chirurgicales, traumatisme crânien grave et hypertension crânienne, hypothermie thérapeutique et autres évaluations cliniques doivent maintenir RASS <-2); 2.Patients susceptibles d'endommager les bullongans médullaires qui contiennent le centre respiratoire et d'éviter l'application de médicaments analgésiques ; 3.Patients qui ne peuvent pas évaluer le score RASS pour diverses raisons, telles que l'aphasie, les antécédents du système mental (schizophrénie, manie, confusion, antécédents de dysfonctionnement cognitif), l'état de convulsions généralisées, les patients dans le coma, l'aphasie postopératoire, etc. 4.Patients qui utilisent des sédatifs ou des analgésiques opioïdes ≥ 1 semaine avant l'inscription ; 5.Le temps de séjour prévu aux soins intensifs est inférieur à 24 heures ; 6.Les patients souffrant de délire, de symptômes de sevrage alcoolique ou de maladie mentale ou utilisant des médicaments antipsychotiques ; 7. Fonction hépatique anormale sévère (classe Child-Pugh C) ; 8. Insuffisance rénale nécessitant un traitement de remplacement rénal ; 9. Un traitement chirurgical est nécessaire pendant les soins intensifs (sauf pour les interventions chirurgicales courtes, telles que ponction lombaire, drainage ventriculaire, etc.) ; 10. Étudier l'allergie médicamenteuse ou d'autres contre-indications ; 11.les femmes pendant la grossesse ou l'allaitement ; 12. Qui a été sélectionné dans d'autres tests ECR ; 13.Le patient lui-même ou la personne légalement autorisée n'est pas disposé à participer à l'essai ; 14. L'investigateur a jugé que le patient ne pouvait pas être inclus (en cas d'hypotension sévère, de conflits potentiels, etc.).

Intervention de l'étude Tous les patients admis en soins intensifs après une craniotomie neurochirurgicale seront dépistés quotidiennement. Le patient répondant aux critères d'inclusion sera inclus dans l'étude. Au centre, la profondeur de la sédation et de la douleur sera régulièrement évaluée par l'échelle d'agitation-sédation de Richmond (RASS) et l'outil d'observation de la douleur en soins intensifs (CPOT), avec des valeurs ciblées de -2 à +1 et 0-1, respectivement.

Si les patients se sentent mal à l'aise, un médecin est consulté et toutes les causes possibles de l'inconfort du patient sont étudiées (par exemple, hypoxie, obstruction des trompes, douleur). Si nécessaire, une personne est chargée de réconforter et de rassurer verbalement le patient. Les contraintes physiques n'ont jamais été utilisées. Si les patients se sentent toujours mal à l'aise avec un score RASS supérieur à 1 point, ils bénéficieront d'un essai sans sédation.

Une analgésie continue sans sédation est réalisée avec du rémifentanil pendant l'essai sans sédation. La dose initiale de rémifentanil est de 6 à 9 µg/kg/h (0,1 à 0,15 µg/kg/min), et la dose de rémifentanil sera ajustée toutes les 10 à 15 minutes (1,025 µg/kg/min) pour atteindre un niveau optimal de rémifentanil. sédation. La dose maximale de rémifentanil atteint 12 ug/kg/h (0,2 ug/kg/min), un excès de rémifentanil n'est pas autorisé[16]. Les patients de l'essai sans sédation ne reçoivent aucun sédatif mais pourraient recevoir des doses en bolus (2,5 ou 5 mg) de morphine pour l'analgésie. Si le débit de perfusion est supérieur à 12 ug/kg/h (0,2 ug/kg/min) et la perfusion ne répond pas à la norme après l'administration intermittente d'analgésie, les patients sont sédatifs avec du midazolam ou du propofol pour des raisons de sécurité et pour répondre aux besoins cliniques. Et si le clinicien estime qu'une sédation est nécessaire pour assurer une oxygénation adéquate ou un placement en position couchée, le patient sera traité avec le groupe de sédation analgésique conventionnel. L’objectif pour la sédation était le score RASS de -2 à +1.

Pendant ce temps, le délire (score CAM-ICU) a été évalué quotidiennement à 7h00 et 21h00, et si un traitement est nécessaire, le choix initial était d'utiliser une intervention non pharmacologique (rassurance ou mobilisation). Sinon, des médicaments sont nécessaires, qui peuvent inclure de l'halopéridol (1, 2,5 ou 5 mg) ou de l'olanzapine.

Médicament à l'étude : chlorhydrate de Rmifentanil pour injection (Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., LTD., nom commercial Rufen), spécification : 2 mg, H20143315, approbation chinoise du médicament, période de validité de 24 mois, 2-25 ℃.

Taille de l'échantillon Dans cette étude, le calcul de la taille de l'échantillon de non-infériorité du logiciel Power Analysis and Sample Size (PASS) 15.0 est utilisé. L'étude est une conception de non-infériorité, un groupe unique. Et le critère d'évaluation principal est le taux de sédation réussie à l'aide d'essais sans sédation chez les patients après une craniotomie neurochirurgicale en soins intensifs. Cependant, il n'existe aucune donnée rapportée sur le taux de réussite des essais sans sédation, nous utilisons le taux de réussite de l'analgésie conventionnelle et de la gestion de la sédation, qui est de 99 % comme prévu. Supposons que le seuil de non-infériorité soit de 5 %, l'erreur I de 0,025 et la puissance du test de 80 %. Le nombre requis d’échantillons éligibles est de 61. Compte tenu du taux d'abandon de 5 %, l'étude devrait recruter 65 patients après une craniotomie neurochirurgicale en soins intensifs.

Analyse statistique Dans cette étude, la population cible de l'analyse est définie comme un ensemble d'analyse complet (FAS). Le SAF est défini comme la population de tous les patients inscrits, à l'exclusion des cas qui ne répondront pas aux critères d'éligibilité. Les données caractéristiques du patient seront exprimées sous forme médiane (plage). Pour les éléments observés comme valeurs discrètes, le nombre d'exemples dans chaque catégorie et leurs proportions seront calculés à l'aide de statistiques récapitulatives. Les données sur le délai jusqu'à l'événement, y compris le coût en USI, la durée de l'intubation, les jours sans ventilation mécanique, la durée du séjour en USI, la durée du séjour à l'hôpital, la mortalité à l'hôpital, seront calculés à l'aide de la méthode Kaplan-Meier. Les tests statistiques pour l'analyse principale seront effectués à un niveau de signification bilatéral de 5 %. La signification statistique est définie par une valeur p <0,05. Toutes les analyses seront effectuées à l'aide d'IBM SPSS (SPSS,24.0) logiciel.