Eficácia e segurança do ensaio sem sedação em pacientes após craniotomia neurocirúrgica

Na unidade de terapia intensiva (UTI), o tratamento com analgesia e sedação é uma parte importante do manejo clínico dos pacientes. O objetivo da analgesia e da sedação inclui reduzir a dor da doença ou dos cateteres, controlar a ansiedade, reduzir a resposta ao estresse, melhorar a coordenação da ventilação mecânica e reduzir a estimulação nociva . Após a craniotomia, os pacientes são sempre internados na UTI. E a agitação pós-operatória após anestesia geral pode estar associada a consequências graves, como extubação não planejada, lesões e maior permanência na sala de recuperação pós-anestésica. A incidência de agitação após operações intracranianas eletivas foi de 29%, superior à observada anteriormente em outras populações cirúrgicas. Pacientes neurocirúrgicos podem ser mais vulneráveis ​​ao estresse causado pela agitação, devido ao maior tempo de anestesia, retardo na extubação e dor e pneumoencéfalo frontal pós-craniotomia. Lesões cerebrais e manipulações intracranianas em pacientes neurocirúrgicos podem afetar as regiões cerebrais que envolvem cognição e emoção, e presume-se que influenciam a cognição pós-operatória.

No entanto, as investigações de analgesia e sedação em populações neurocirúrgicas têm sido inadequadas. A maioria das pesquisas sobre analgesia e sedação em UTI foram excluídas dos pacientes neurocirúrgicos. Esses pacientes são especiais pela importância da avaliação do exame de consciência e dos sinais neurológicos. O manejo da analgesia e da sedação é difícil. Nos últimos anos, um estudo unicêntrico mostrou que o grupo sem sedação teve mais dias sem ventilação mecânica e menor permanência na UTI. A não sedação oferece uma nova forma de analgesia e sedação. Além disso, durante nosso trabalho clínico, notamos que o ensaio sem sedação pode servir como um projeto útil para remitir a agitação em pacientes após craniotomia neurocirúrgica. Considerando a eficácia e segurança do ensaio sem sedação em pacientes após craniotomia neurocirúrgica, são necessárias mais investigações. Portanto, conduzimos este estudo prospectivo de braço único e centro único em pacientes adultos internados na UTI após craniotomia neurocirúrgica. O objetivo do estudo é explorar a eficácia e segurança de estratégias não sedativas em pacientes internados na UTI após craniotomia neurocirúrgica, na esperança de fornecer uma nova direção para analgesia e sedação de pacientes após craniotomia neurocirúrgica.

Desenho do estudo Este estudo clínico de centro único, braço único e aberto será conduzido no Departamento de Unidade de Cuidados Intensivos, Hospital Beijng Tiantan, Capital Medical University na China, que possui uma unidade de neurocirurgia. A UTI recebe principalmente pacientes neurocríticos após craniotomia neurocirúrgica. Atendendo aos critérios de triagem, os pacientes serão recrutados para o estudo. O estudo visa explorar a eficácia e segurança do ensaio sem sedação em pacientes após craniotomia neurocirúrgica. Este ensaio é relatado de acordo com as diretrizes de relatórios de Itens de Protocolo Padrão: Recomendações para Ensaios Intervencionistas (SPIRIT).

Consentimento informado Todos os pacientes internados na UTI após craniotomia neurocirúrgica serão examinados. Para inclusão, todos os pacientes precisarão primeiro fornecer consentimento informado por escrito e receber oralmente instruções detalhadas do protocolo. O consentimento informado incluirá o objetivo do estudo, a necessidade de analgésico e sedação, as vantagens e desvantagens do protocolo, uma lista de possíveis efeitos adversos ou riscos associados ao tratamento. Os participantes também serão informados de que poderão desistir do estudo a qualquer momento por qualquer motivo. Nenhum paciente participará do estudo sem o procedimento formal de consentimento informado.

Critérios de inclusão

1. Idade: 18 a 85 anos, com internação em UTI > 24 horas;
2. A pontuação da Escala de Agitação-Sedação de Richmond (RASS) é maior que 1 ponto (Inquieto: ansioso ou apreensivo, mas movimentos não agressivos ou vigorosos);
3. Pacientes após craniotomia neurocirúrgica. Critérios de exclusão

1. Pacientes que necessitam de sedação profunda (PaO2/FiO2≤100 mmHg, perda de consciência durante terapia relaxante muscular, estado de mal epiléptico, frenagem absoluta para condições cirúrgicas ou cirúrgicas, traumatismo cranioencefálico grave e hipertensão craniana, hipotermia terapêutica e outras avaliações clínicas precisam manter RASS <-2); 2.Pacientes que podem danificar os bullongans medulares que contém o centro respiratório e evitar a aplicação de analgésicos; 3.Pacientes que não conseguem avaliar o escore RASS por diversos motivos, como afasia, história do sistema mental (esquizofrenia, mania, confusão, história de disfunção cognitiva), estado convulsivo generalizado, pacientes em coma, afasia pós-operatória, etc.; 4.Pacientes que fazem uso de sedativos ou analgésicos opioides ≥ 1 semana antes da inscrição; 5. Tempo esperado de permanência na UTI inferior a 24 horas; 6.Os pacientes com delirium, sintomas de abstinência alcoólica ou doença mental ou uso de antipsicóticos; 7. Função hepática anormal grave (grau C de Child-Pugh); 8.Insuficiência renal que requer terapia renal substitutiva; 9.É necessário tratamento cirúrgico durante a UTI (exceto cirurgias curtas, como punção lombar, drenagem ventricular, etc.); 10.Estudar alergia a medicamentos ou outras contraindicações; 11.mulheres durante a gravidez ou lactação; 12. Quem foi selecionado em outros testes ECR; 13.O próprio paciente ou pessoa legalmente autorizada não deseja participar do estudo; 14.O investigador julgou que o paciente não é adequado para inclusão (como hipotensão grave; possíveis disputas, etc.).

Intervenção do estudo Todos os pacientes internados na UTI após craniotomia neurocirúrgica serão examinados diariamente. O paciente que atender aos critérios de inclusão será incluído no estudo. No centro, a profundidade da sedação e da dor será avaliada rotineiramente pela Escala de Agitação-Sedação de Richmond (RASS) e pela Ferramenta de Observação da Dor em Cuidados Críticos (CPOT), com valores alvo de -2 a +1 e 0-1, respectivamente.

Se os pacientes se sentirem desconfortáveis, um médico é consultado e quaisquer possíveis causas de desconforto do paciente são investigadas (p. ex., hipóxia, obstrução do tubo, dor). Se necessário, uma pessoa é designada para confortar verbalmente e tranquilizar o paciente. Restrições físicas nunca foram usadas. Se os pacientes ainda se sentirem desconfortáveis ​​com uma pontuação RASS superior a 1 ponto, eles receberão um teste sem sedação.

Analgesia contínua sem sedação é realizada com remifentanil durante o ensaio sem sedação. A dose inicial de remifentanil é de 6-9 µg/kg/h (0,1 a 0,15 µg/kg/min), e a dose de remifentanil será ajustada a cada 10-15min (1,025 ug/kg/min) para atingir o nível ideal de sedação. A dose máxima de remifentanil atinge 12 ug/kg/h (0,2 ug/kg/min), excesso de remifentanil não é permitido[16]. Os pacientes no estudo sem sedação não recebem nenhum sedativo, mas podem receber doses em bolus (2,5 ou 5 mg) de morfina para analgesia. Se a taxa de infusão for superior a 12 ug/kg/h(0,2 ug/kg/min) e a infusão não atende ao padrão após administração de analgesia intermitente, os pacientes são sedados com midazolam ou propofol para segurança e atendimento às necessidades clínicas. E se o médico achar que a sedação é necessária para garantir oxigenação adequada ou colocação em decúbito ventral, o paciente será tratado com o grupo de sedação analgésica convencional. A meta para sedação foi o escore RASS de -2 a +1.

Enquanto isso, o delírio (pontuação CAM-ICU) foi avaliado diariamente às 7h e às 21h e, caso fosse necessário tratamento, a escolha inicial foi utilizar intervenção não farmacológica (tranquilização ou mobilização). Caso contrário, é necessária medicação, que pode incluir haloperidol (1,2,5 ou 5mg) ou olanzapina.

Medicação do estudo: Cloridrato de Rmifentanil para injeção (Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., LTD., nome comercial Rufen), especificação: 2 mg, H20143315, aprovação de medicamento chinês, período de validade de 24 meses, 2-25 ℃.

Tamanho da amostra Neste estudo, é utilizado o cálculo do tamanho da amostra de não inferioridade do software Power Analysis and Sample Size (PASS) 15.0. O estudo é de não inferioridade, um desenho de grupo único. E o desfecho primário é a taxa de sedação bem-sucedida usando ensaios sem sedação em pacientes após craniotomia neurocirúrgica na UTI. No entanto, não há dados relatados sobre a taxa de sucesso de ensaios sem sedação; usamos a taxa de sucesso na analgesia convencional e no manejo da sedação, que é de 99% conforme o esperado. Suponha que o limite de não inferioridade seja 5%, o erro I seja 0,025 e o poder do teste seja 80%. O número necessário de amostras elegíveis é 61. Considerando a taxa de queda de 5%, espera-se que o estudo inclua 65 pacientes após craniotomia neurocirúrgica na UTI.

Análise estatística Neste estudo, a população-alvo da análise é definida como um conjunto completo de análise (FAS). FAS é definido como a população de todos os pacientes inscritos, excluindo os casos que não atenderão aos critérios de elegibilidade. Os dados característicos do paciente serão expressos como mediana (intervalo). Para itens observados como valores discretos, o número de exemplos em cada categoria e suas proporções serão calculados utilizando estatísticas resumidas. Dados de tempo até o evento, incluindo custo na UTI, duração da intubação, dias sem ventilação mecânica, tempo de permanência na UTI, tempo de internação hospitalar, mortalidade hospitalar, serão calculados pelo método Kaplan-Meier. Os testes estatísticos para a análise principal serão realizados com nível de significância bicaudal de 5%. A significância estatística é definida por um valor de p<0,05. Todas as análises serão realizadas usando IBM SPSS (SPSS,24.0) software.